Fratura de Mão

Como a órtese pode ajudar quem tem problemas nas mãos

2011-12-27T04:34:00.001-08:00

O termo órtese origina-se da palavra grega "Orthos" que significa direito, reto, normal. Através disso podemos definir órtese como um dispositivo exoesquelético que aplicado a um ou vários segmentos do corpo tem a finalidade de proporcionar o melhor alinhamento possível, buscando sempre a posição funcional, ou seja, a mais adequada.

O tratamento com órteses pode ser definido como a aplicação de forças externas geradas por um aparelho utilizado pelo paciente. Embora, essa força seja elaborada biomecanicamente, também apresenta implicações neurológicas significativas, que resultam dos impulsos proporcionados ao SNC.

A órtese deve ser usada como um adjunto no processo de reabilitação, de modo que, uma órtese bem indicada, cuidadosamente elaborada e apropriadamente ajustada, com freqüência favorece o tratamento terapêutico. Entretanto, devemos considerar que o programa de exercícios terapêuticos, aliado à intervenção com órteses, precisam abordar os mesmos problemas e devem ser direcionados para o mesmo resultado, tanto biomecânico quanto neurológico.

As finalidades principais das órteses, entre outras, são evitar o aparecimento de deformidades, corrigir deformidades já existentes passíveis de correção, bloquear e evitar movimentos anormais e reduzir, por seu uso bem indicado e constante. As órteses em geral, podem atuar de três maneiras: prevenindo movimentos não desejados, estabilizando ou restringindo a linha de movimento de uma ou mais articulações; através da correção da deformidade; ou ainda através do alívio total ou parcial do peso corporal ou da articulação.

As órteses são dispositivos que auxiliam o membro acometido durante a reabilitação da mão. Elas controlam, preservam, modificam e aumentam a mobilidade com o intuito de corrigir desvios e contraturas articulares, retrações tendinosas; atendendo a casos traumatológicos (fraturas, por exemplo), reumatológicos (artrite reumatóide e tendinites) e neurológicos (paralisia cerebral). As órteses proporcionam tratamentos menos dolorosos, mais modernos e períodos de recuperação muitas vezes mais curtos, possibilitando um retorno mais rápido ao trabalho e às atividades de vida diária como digitar, escovar os dentes ou pentear os cabelos, devendo estar associadas aos exercícios e atividades terapêuticas, proporcionando um tratamento mais satisfatório.

Os tipos de órteses variam de acordo com a necessidade do paciente. Existem as estáticas, estáticas seriadas, estáticas progressivas, articuladas (utilizadas para posicionamento do membro), as dinâmicas (utilizadas para o fortalecimento de músculos) e as funcionais (as quais devem ser prescritas após uma avaliação criteriosa das atividades de vida diária do paciente). Quanto à classificação, as órteses podem ser pré-fabricadas, que são feitas em série, ou serem confeccionadas sob medida pelo terapeuta ocupacional respeitando as características anatômicas individuais.

Após sua confecção, faz-se necessário um acompanhamento com observação criteriosa do terapeuta ocupacional quanto à melhora do padrão funcional com o uso da órtese e a opinião do paciente (quando possível) ou familiar quanto ao benefício obtido.

Ao se confeccionar uma órtese existem considerações anatômicas que devem ser respeitadas, por exemplo, os arcos e as pregas palmares, as estruturas ósseas, nervos e ligamentos. As articulações nunca devem ser imobilizadas sem necessidade para que não aja limitação da função da mão.

As órteses sempre devem ser individuais, sempre relacionadas a um programa de exercícios e atividades, ajustes constantes devem ser feitos.

Fonte

Problemas comuns na mão

2011-12-14T06:02:00.001-08:00

Independentemente da sua idade ou da sua ocupação, as suas mãos estão sempre trabalhando. Visto que as suas mãos são tão importantes, qualquer anormalidade pode ser preocupante. Muitos dos problemas comuns da mão, os quais interferem nas suas atividades diárias, podem ser diagnosticados e tratados por seu cirurgião-ortopedista.

Cistos

Os cistos são os caroços mais comuns na mão. Eles são mais comuns na parte posterior do pulso. Esses cistos não-malignos e cheios de fluido surgem dos ligamentos, de tecidos das articulações (juntas) ou da bainha dos tendões quando esses estiverem irritados ou inflamados. Eles podem desaparecer ou mudar de tamanho rapidamente.

Muitos cistos não necessitam de tratamento. Entretanto, se o cisto apresentar dores, interferir com as funções normais ou o paciente não gostar de sua aparência, o seu cirurgião-ortopedista pode remover o fluido, injetar esteróides ou remover o cisto cirurgicamente.

Síndrome do Túnel Carpal

Os sintomas comuns da síndrome do túnel carpal são a dormência e formigamento na mão, especialmente à noite, dor causada por longos períodos empunhando um objeto, como por exemplo a direção de um carro ou dificuldades no manuseio de objetos. A dor pode também, em alguns casos, estender-se até o ombro.

Esses sintomas são causados por pressão no nervo mediano a medida que ele entra na mão através de um túnel no pulso. Os tendões que movimentam seus dedos também passam através desse túnel.

Casos pouco severos podem ser tratados com uma tala ou uma abraçadeira para descansar o pulso. Pode também ser utilizada injeção de esteróides no canal carpal, a fim de diminuir o inchaço em casos mais severos. Os casos que não respondem a tratamentos não-cirúrgicos e aqueles casos diagnosticados muito tarde podem necessitar cirurgia. Esse procedimento é geralmente efetuado com anestesia local.

Tendinite do Pulso

A tenossinovite estenosante DeQuervain é mais comum em mulheres adultas com idade entre os 30 e 50 anos. Ela é uma irritação e inchaço da bainha ou túnel que envolve os tendões do polegar a medida que eles passam do pulso para o polegar. Os sintomas mais comuns são dores ao beliscar ou segurar um objeto e sensibilidade sobre o túnel. Em alguns casos um caroço pode ser sentido sobre essa superfície. Se for efetuado o teste de Finkelstein, que consiste em fechar a mão com o polegar entre os dedos em direção ao dedo mínimo, a dor piora.

A tendinite pode ser causada pela utilização demasiada da mão e também pode ser encontrada em associação com gravidez e com artrites inflamatórias ou outras doenças reumáticas.

Se tratados cedo, muitos casos melhoram com a simples utilização de talas, injeção de esteróides e/ou a prescrição de medicamentos anti- inflamatórios.

Casos mais severos e aqueles que não respondem a outros tratamentos podem necessitar cirurgia. A modificação e o afastamento das atividades que causam esses sintomas podem vir a ser necessárias inicialmente.

"Desgaste e Rompimento" - Artrite da Mão

A artrite de desgaste com rompimento é muito comum na base do polegar. Um sintoma comum inicial, que se agrava particularmente com o uso, é uma dor localizada na base do polegar. A doença em seu estágio inicial pode ser tratada com medicamentos antiinflamatórios, injeções de esteróides na articulação (junta) ou com talas.

À medida que o desgaste e a deformidade progridem, é freqüentemente necessário que se efetue uma cirurgia. Existem vários procedimentos para aliviar a dor e melhorar a função.

Os nódulos de Heberden são caroços que surgem na última junta dos dedos ou polegar, como sinal da artrite de desgaste e rompimento ( Osteoartrite). À medida que as juntas deterioram, pequenos pedaços de ossos se deslocam para trás da junta e causam a formação de caroços.

Os nódulos de Heberden não são dolorosos e muito raramente interferem com o funcionamento do dedo e da junta, dessa forma, geralmente não é necessário nenhum tratamento específico. Os pacientes que apresentarem dores podem ser tratados com medicamentos antiinflamatórios. Todos os pacientes devem continuar a utilizar sua mão normalmente, pois o desuso geralmente resulta em rigidez.

Contratura de Dupuytren

A contratura de Dupuytren é um engrossamento hereditário de um tecido chamado fáscia que é encontrado logo abaixo da pele da palma de sua mão. Essa condição pode variar desde pequenos caroços até faixas muito espessas, as quais podem, eventualmente, puxar os dedos em direção à palma da mão.

A doença de Dupuytren é familiar e pode ser associada com tabagismo, doenças vasculares, epilepsia e diabetes.

O único tratamento é o tratamento cirúrgico e ele é recomendado se existir contratura progressiva puxando os dedos em direção a palma da mão. Pequenos nódulos ou pequenos caroços na palma da mão não necessitam de tratamento até tornarem-se grandes e interferirem no funcionamento da mão. Mesmo com a remoção cirúrgica bem sucedida, as faixas podem aparecer novamente ou ocorrer em outros dedos.

Dedo em Gatilho

O dedo em gatilho é uma irritação da bainha digital que envolve os tendões flexores. Quando a bainha do tendão torna-se mais grossa ou inchada ela belisca o tendão e evita que ele deslize levemente. Em alguns casos o tendão é preso e então ele solta de repente, assemelhando-se ao acionamento de um gatilho.

Algumas vezes o inchaço pode ser tratado com descanso, modificação de atividades, antiinflamatórios por via oral ou injeções de esteróides. Dessa forma a bainha do tendão irá retornar a sua forma normal, livre de dor. Os casos mais severos podem necessitar de cirurgia para liberar o tendão. As atividades usuais do paciente podem ser efetuadas, à medida que as dores permitirem.

Lesões crônicas de tendões flexores na mão — Reconstrução em dois estágios

2011-12-08T12:13:00.001-08:00

O tratamento das lesões crônicas dos tendões flexores da mão, ainda hoje, é um desafio pela grande freqüência de aderência do tendão usado como enxerto.

O conceito atual de tratamento deste tipo de lesão é a reconstrução em dois estágios. O primeiro, onde se coloca um material sintético no trajeto do tendão objetivando a formação de um neo-túnel que possa receber o enxerto biológico que será utilizado em um segundo tempo da reconstrução.

A utilização de implantes iniciou-se em 1936⁽¹³⁾, em clássica experiência com tubos de celulóides, na qual observou-se a formação de uma pseudobainha, composta por células adaptadas em aceitar uma estrutura de deslizamento, no caso a estrutura de tendão. Esta técnica não obteve o sucesso esperado, pois sendo o material muito rígido, impedia a mobilização passiva das articulações, resultando em rigidez do dedo. Somente em 1963⁽²⁾ é que se iniciou a utilização de espaçadores mais flexíveis, de material tipo silicone

Outras propostas de tratamento em dois estágios incluíam a utilização de enxerto de tendão, como o vascularizado, do flexor superficial do mesmo dedo, conforme trabalho em1969⁽¹⁴⁾, que apesar de bastante interessante, desconsiderava a utilização do implante no primeiro tempo. Somente em 1971 foi que aprimoraram e detalharam a técnica de reconstrução tendínea em 2 estágios da forma como hoje conhecemos, incluindo relatos clínicos de alguns bons resultados⁽¹⁰⁾.

A citação⁽¹⁾reflete bem a importância do tema analisado "Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anátomo-fisiológico muito complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta, preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas de um perfil de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. Se para o operário a invalidez de uma de suas mãos significa a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia."

Apesar de haver quase um consenso no que se refere à forma de reconstrução das lesões crônicas dos tendões flexores, observamos uma diversidade muito grande em relação aos resultados obtidos, muitas vezes, pouco animadores, o que nos motivou a realização deste trabalho relatando nossa experiência. Baseado em nossos resultados propomos uma discussão sobre os eventuais fatores que contribuem para obtenção de um resultado mais satisfatório.

CASUÍSTICA

A casuística consta de trinta e seis dedos em vinte e quatro pacientes operados no período compreendido de 1994 a 1997, onde vinte pacientes eram do sexo masculino, e quatro do sexo feminino. A idade variou de 6 a 47 anos com média de 20 anos. O dedo mais acometido foi o 2º quirodáctilo (44%); e a zona mais lesada, segundo classificação Verdan⁽¹⁹⁾, foi a do tipo II em 22 casos (88%).

O intervalo decorrido entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico variou de 1½ meses a vinte meses com média de 3 meses.

O sumário geral da casuística está apresentado na (tabela 1), onde se notam número de ordem, iniciais dos pacientes, idade, sexo, tipo de lesão ocorrida, localização das lesões com suas respectivas zonas e o intervalo de tempo entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico.

Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente e classificados segundo a classificação⁽⁶⁾ que considera o grau de extensão da lesão e estabelece também o seu prognóstico. (Tabela 2).

MÉTODO

Técnica operatória
1º Estágio

A técnica consiste em um 1º estágio onde se faz implante de espaçador de silicone por todo o trajeto do tendão flexor até a base da falange distal dos dedos. Alguns procedimentos cirúrgicos, complementares e necessários como: capsulotomias ou reparações das lesões associadas, como por exemplo o nervo digital, também são realizados neste estágio. Abordamos a lesão através de incisão volar em Zigue Zague⁽⁸⁾ (Fig. 1).

A colocação do espaçador de silicone nos dedos acometidos vai desde a inserção do flexor profundo dos dedos na falange distal, até a região do terço distal do antebraço (Fig. 2).

Distalmente, sempre suturamos o espaçador ao coto do tendão flexor remanescente na falange distal, porém proximalmente o deixamos livre. O espaçador é sempre passado pelas polias remanescentes (Figs. 3 , 4 ).

Ainda neste 1º estágio, quando necessário, reconstruímos as polias A 2 e A 4 para se evitar o efeito em "arco de corda". Para tanto usamos, dois tipos de tecidos, ou uma porção do tendão do flexor superficial do próprio dedo acometido ou uma fita do retináculo extensor de aproximadamente 0,5cm de largura ao nível do punho. Quanto à reconstrução, usamos duas técnicas: a tipo I ⁽¹¹⁾ que foi utilizada em 7 casos, onde realizamos a sutura da fita nas bordas fibrosas da antiga bainha e a tipo II ^(2,12) em 11 casos, onde abraçamos e rodeamos toda a falange óssea por baixo dos extensores na falange proximal e por cima na falange média (Figs. 5 e 6).

No pós operatório, iniciamos já no terceiro dia a mobilização passiva das articulações metacarpo e interfalangianas.

2º Estágio

Após um período mínimo de 04 (quatro) meses, durante o qual forma-se uma película ao redor do silicone, criando-se um neotúnel, efetuamos a segunda fase da tenoplastia. Nessa intervenção, abordamos com mínimas incisões, as localizações das extremidades proximal e distal do espaçador de silicone já instalado, e substituímos este espaçador pelo enxerto de tendão. (Figs. 7,8).

As fontes de enxerto utilizadas foram: palmar longo ipsilateral, palmar longo contralateral, plantar delgado e extensor curto dos dedos do pé. (Figs. 9,10).

A passagem do enxerto foi feita sempre de distal para proximal, fazendo com que este habite o neo-túnel formado. (Fig. 11).

Distalmente suturamos o enxerto no coto do tendão flexor profundo remanescente que está inserido na falange distal. Para reforço desta sutura, realizamos a técnica do "Pull Out" ⁽¹⁴⁾. A sutura proximal do enxerto foi feita no próprio tendão flexor profundo, ou superficial do dedo acometido. Em alguns casos de lesão, utilizamos como força motora, o tendão superficial do dedo vizinho sendo geralmente o do 4º dedo. Todas as suturas foram realizadas pela técnica Pulvertaft⁽¹⁵⁾. A tensão desta sutura manteve o dedo em um grau de flexão maior que os outros dedos na posição de repouso, quando a sutura era feita no próprio tendão lesado. (Fig.12).

No pós operatório mantivemos o punho em extensão neutra, articulações metacarpofalangianas em 80º e interfalangianas em 0º. Iniciamos a mobilidade passiva no quinto dia pós operatório e ativa sem resistência no 18º dia. Os pacientes utilizaram órteses por um período total de seis semanas.

O sumário geral do método está apresentado na (Tabela 3), onde se notam número de ordem, iniciais do paciente, tipo de polia reconstruída, tipo de reconstrução de polia, as fontes de enxerto utilizadas e o tipo de tendão utilizado como motor na sutura proximal ao enxerto.

RESULTADO

Na avaliação pós operatória usou-se a método de WHITE⁽²¹⁾, o qual baseia-se nos seguintes parâmetros: perda de extensão, somatória da flexão das articulações interfalangianas e metacarpofalangianas e de distância Polpa-Palma, conforme se vê (Tabela 4 e nas figuras: 13, 14 e 15).

Os nossos resultados estão na (tabela 5), que segue os critérios de avaliação propostos por WHITE.

Analisando-se os resultados vemos que 5,5% foram considerados excelentes (2 dedos), 61,1% bons (22 dedos), 16,6% com resultados regulares (6 dedos) e 16,7% com maus resultados (6 dedos).

COMPLICAÇÕES

Dez pacientes tiveram as seguintes complicações em 17 dedos:

Aderência ao nível da sutura proximal em 3 dedos (8,3%) Pacientes números: 01 - 2º QDE, 03 - 4º QDE, 06 - 5º QDE e na distal em 6 dedos (16,6%) 6 - 4^º QDE, 7- 2º QDD, 10 - 4º QDD, 15 - 3º QDD, 13 - 2º QDE, 21 - 2º QDD.

Infecção em 2 dedos (5,5%) Pacientes números: 21- 2º QDD, 1- 4º QDE, migração do espaçador de silicone em 1 dedo (2,7%) Paciente número 17 - 4º QDD.

Afrouxamento do tendão em 4 dedos (11,1%) pacientes números 10 - 3º QDD, 18 - 3º QDD, 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE. e arco de corda em 1 dedo (2,7%) Paciente número: 19 - 4º QDD. Não se constatou em nenhum caso ruptura do enxerto de tendão ou sinovite.

Para as aderências tendinosas foram realizados tenólises em segundo tempo em todos os pacientes. Os casos de infecção foram tratados com antibioticoterapia e reoperados em segundo tempo. No paciente em que houve a migração do espaçador, este foi reposicionado e seguida; posteriormente a técnica normal de cirurgia, para os casos visíveis de afrouxamento do tendão foi feito retesamento e para o caso do "arco de corda" foi feito a reconstrução da polia pela técnica do tipo II.

DISCUSSÃO

Quando deparamos com uma lesão dos tendões flexores a nível da mão, é de suma importância sua divisão em: aguda ou crônica. Se por um lado as lesões agudas, quando tratadas, tem um prognóstico melhor, não podemos dizer o mesmo das lesões crônicas em que se faz necessário, uma reconstrução mais complexa e portanto sujeita a uma margem maior de resultados insatisfatórios. Pela classificação de Boyes⁽⁶⁾, dentre as crônicas, as piores quanto ao prognóstico são as de grau maior do que 3. A maioria dos casos por nós tratados são lesões crônicas assim classificadas, portanto, os piores casos.

Em relação ao primeiro estágio cirúrgico consideramos importante uma ampla exposição da região volar do dedo acometido para que possamos avaliar as condições das polias remanescentes, e quando de sua inviabilidade, realizarmos a reconstrução de pelo menos as A 2 e A 4. Pois sem estas polias, na flexão do dedo ocorre o "arco de corda" já mencionado e observado no paciente nº 19 (Figs. 16 a 19). Para reconstrução de uma polia recorremos a uma fita transversa do retináculo extensor do carpo, quando havia necessidade de mais de uma polia recorríamos ao flexor superficial do próprio dedo acometido. Observamos que o tipo de reconstrução onde a sutura era feita apenas suturando-se nas bordas da bainha remanescente (tipo I) técnica original, descrita⁽¹¹⁾ não garantia os bons resultados. Portanto passamos a proceder a reconstrução da polia em forma de anel^(2,12),ao redor de toda a circunferência da falange proximal e média. Desta forma obtínhamos uma nova polia com maior resistência evitando-se assim o efeito em arco de corda. Os pacientes operados pelo tipo II apresentaram melhores resultados, como nos pacientes números: 5 - 5º QDE, 9 - 3º QDD, 12 - 2º QDE, 15 - 3º QDD, 17 - 5º QDD, 23 - 3º QDD,23 - 4º QDD, 23 - 5º QDD, 24 - 2º QDD, 11 - 4º QDD.

Não usamos esta técnica em nenhuma lesão do polegar, pois acreditamos que nestes casos, a transposição do flexor superficial do 4º dedo tenha melhores resultados.

Somente após um período mínimo de 4 meses é que era realizado o 2º estágio, tendo como pré-requisito básico a amplitude articular passiva total do dedo acometido. Apesar das diferenças individuais, as orientações quanto ao processo de reabilitação pós-operatória eram feitas de maneira uniforme.

Em relação ao segundo estágio da reconstrução, consideramos alguns pontos importantes que levam a um resultado final mais satisfatório. São estes: o tipo de enxerto, a forma de fixação distal do enxerto, a unidade motora a ser utilizada, a tensão da sutura que devemos manter ao tendão reconstruído e fisioterapia pós-operatória

Como fonte doadora de enxerto nossa prioridade recaiu sobre o tendão do palmar longo, plantar delgado e o extensor curto dos dedos do pé, nesta ordem. Quando presente o tendão palmar longo oferece mais vantagens, sendo o mais utilizado. Quando foi necessário mais de um enxerto (caso de dois ou mais dedos lesados) obviamente realizamos a retirada de enxerto de outros locais. A passagem do enxerto pelo túnel já preparado foi a menos traumática possível com a realização de incisões pequenas tanto a nível do punho como na base da falange distal do dedo.

Em relação à fixação distal do enxerto achamos mais seguro complementar a sutura com a realização de um "pull-out"⁽¹⁸⁾. Devemos lembrar também da importância do fechamento da pele na região da sutura distal antes do inicio da sutura proximal, pois após esta teremos dificuldade em abordar a região volar do dedo devido à sua posição de flexão. A nível da sutura proximal, não temos dúvida em afirmar que a sua realização na zona 5 é fator de melhor prognóstico do que as realizadas em outro nível, já que o risco de aderência é menor⁽⁵⁾.

Uma vez secionado o tendão temos uma retração não só do segmento tendíneo como principalmente da porção muscular. Mesmo que no momento de sua utilização procuremos fazer seu alongamento, acreditamos não ser possível obter seu comprimento normal, o que irá ocorrer contudo ao longo do processo de reabilitação. A nosso ver esta é a principal causa da frouxidão que acaba se sucedendo no tendão reconstruído. Com relação a escolha da unidade motora utilizamos o flexor profundo ou superficial de outro dedo adjacente. A utilização do flexor superficial de um dedo adjacente normal, em geral o quarto dedo, proporciona maior previsibilidade quanto a não perda de tensão ao longo do processo de reabilitação. Portanto, achamos que no caso de utilizarmos como unidade motora o próprio dedo lesado, a tensão da sutura no intra-operatório deverá ser maior, o que será observado pela maior flexão do dedo em relação aos demais na posição de repouso, ao contrário da utilização do tendão adjacente em que poderemos ajustar a tensão de forma que o dedo assuma uma posição de repouso próxima à anatômica.

Nos pacientes que apresentavam "frouxidão", por perda da tensão pós operatória realizamos nova intervenção para retesamento e notamos que após a cirurgia houve melhora significativa em 3 casos. Paciente números: 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE, 10 - 3º QDE, mostrando a importância da "regulagem" da tensão na sutura.

Ressaltamos também a importância da fisioterapia pós-operatória onde chamamos à atenção para a posição das articulações interfalangianas proximais que devem sempre, estar em posição de extensão completa (0º), pois a retração em flexo da articulação, acaba comprometendo o resultado.

A razão de adotarmos a classificação de WHITE⁽²¹⁾ é que a mesma apresenta parâmetros mais completos, possibilitando assim uma melhor análise dos resultados, embora as vezes se torne difícil compararmos com outras da literatura, menos rigorosas.

A reconstrução de tendões flexores em lesões crônicas é considerada uma verdadeira operação de salvamento⁽¹⁶⁾. Nossos resultados mostraram, quando comparados com a literatura^{(4,7,9,14 e 15)} uma média maior de bons resultados; talvez porque tenhamos utilizado os detalhes de técnica já mencionados, que teriam influenciado os nossos resultados (diminuição da incidência de maus resultados). Como demonstramos no paciente número 14 (Figs. 19 a 23).

CONCLUSÃO

A reconstrução dos tendões flexores em dois estágios pode melhorar significativamente a função dos dedos lesados que apresentam extensa fibrose ou aderência do mecanismo flexor.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ABREU, L. B. de. Citação em tese de doutorado sobre tenoplastia em dois estágios nas secções traumáticas dos tendões flexores nos dedos da mão, dentro da bainha fibrosa. Arakiri, T. Comunicação Pessoal, Tese Doutorado à USP: 01, 1972. [ Links ]

2. ARONS, M. S. A-new tendon pulley passes. J. Hand Surg. 10 - A: 758-759, 1985. [ Links ]

3. BASSETT, A. L. & CARROLl, R. E. Formation of tendon sheatt by silicone-rod implants. J. Bone Joint Surg (Am) 45: 884-885, 1963. [ Links ]

4. BECKER, H. Primary repair of flexor tendons in the hand without in immobilisation- preliminary report. Hand. 10: 37-47, 1978. [ Links ]

5.BISHOP, A. T. Flexor mechanism reconstruction and rehabitation. Surgery of the hand and upper extremity, 48: 1133-1161, 1991. [ Links ]

6. BOYES, J. H. Flexor - Tendon grafts in the fingers and thumb. J. Bone Joint Surg., 53 - A : 1332-1342,1971. [ Links ]

7.BRUG, E. & STEDTFELD, H. W. Experience with a two-stage pedicled flexor tendon graft. Hand 11: 198-205, 1979. [ Links ]

8. BRUNNER, J. M. The Zig - zag volar - digital incision for flexor tendon. Surgery. Plast. Reconstr.Surg. 10:571-574, 1967. [ Links ]

9. GONZALEZ, R. Experimental tendon repair with the flexor tunnels. J. Bone. J. T. Surgy Amer Vol 35 A: 941, 1953. [ Links ]

10. HUNTER, J. M. & SALISBURE, R. E. Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: A two - stage procedure using a silicone - dacron reinforced glicing prosthesis prior to tendon grafting. J.Bone Joint Surg. (Am) 53: 829-858, 1971. [ Links ]

11. KLEINERT, H. E. & BENNETT, J. B. Distal pulley reconstruction employing the always presents rim of the previous pulley. J. Hand. Surg 3: 297-298, 1978. [ Links ]

12. KOCK, S. L. Complicated contractures of the hand, their treatment by freeing fibrosed tendon and replacing destroyed tendons with grafts. AmSurg 98: 546-580,1933. [ Links ]

13. MAYER, L. & RANSOHOFF, N.S. Reconstruction of the distal tendon sheath contribution to the Physiological method of Repair of damanged finger tendon. J. Bone Joint Surg 18: 607, 1936. [ Links ]

14. PAVENA HOLEVICH, E. Two - stage tenoplasy in injury of the flexor tendons of the hand. J. Boneand Joint Surg. , 51 - A : 21-32, 1969. [ Links ]

15. PUVERTAFT, R. G. The results of tendons grafting for flexor tendon injuries in fingers and thumb after long delay. Bull Hosp. Joint. Dis. , 21 : 317-321, 1960. [ Links ]

16. SCHIMTZ, P. W. & STROMBERG, W. B. Two - Stage flexon tendon reconstruction in the hand. Clin Orthop 131: 185-190, 1978. [ Links ]

17. SCHNEIDER, L. H. Staged flexon tendon reconstruction using the method of Hunter: A personal series involving 57, flexor tendon. J. Hand. Surg 3: 287, 1978. [ Links ]

18. TUBIANA, R. Pos-Operative care following flexor tendon grafting. Hand 6: 132-154, 1974. [ Links ]

19. VERDAN, C. Pratical considerations for primary and secondary repair in flexor tendon injuries. Surg. Clin. north. Am., 44 : 951-970, 1964. [ Links ]

20. WENSTEIN, S.; SPRAGUE, B. L. & FLATT, A. Evaluation of the two - stage flexor tendon reconstruction in severely damaged digits. J. Bone Surg 58 - A: 786-791, 1976. [ Links ]

21. WHITE, R.; MENIMAN, P. Mc & GORDON, S. Evaluation of results in flexor tendon surgery. Ann Chirurgu 33 : 659-662, 1979. [ Links ]

Endereço para correspondência
Rua das Hortências, 451 - Granja Viana
Carapicuiba - SP - CEP 06355-370
Email: samuelribak@aol.com

Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora do Pari - São Paulo - SP

Movimentos da mão

2011-10-11T12:30:00.001-07:00

A flexão do punho é predominantemente uma função da ação sincrônica do flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos. Foi relatado que o flexor profundo dos dedos não exerce um papel na flexão do punho, embora sua posição sugira uma possível contribuição, assim como as posições do palmar longo e flexor longo do polegar. Esses músculos, juntamente com o pronador redondo, compõem o que é denominado grupo flexor superficial do antebraço.

Há três extensores principais do punho: extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo. Durante o cerramento do punho, o extensor radial longo do carpo é muito ativo, ao passo que o extensor radial curto do carpo é quase inativo. Em virtude de sua posição, os extensores dos dedos, do dedo mínimo, longo do polegar e do indicador são considerados extensores auxiliares do punho. Um grupo extensor superficial do antebraço é composto pelos extensores radiais longo e curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo e os músculos da articulação do cotovelo braquiorradial e ancôneo.

Os desvios radial e ulnar (abdução e adução) resultam da contração sinérgica de músculos que são responsáveis primariamente pela flexão e extensão do punho. A abdução resulta da contração do flexor e extensor radiais do carpo. O extensor dos dedos e flexor dos dedos são ativos e podem contrair-se com uma adução extrema do punho ou amplitude do movimento de abdução. A abdução pode ser auxiliada pelo grupo extensor profundo (abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar, extensor do indicador e supinador) devido às suas linhas de tração.

Os músculos intrínsecos da mão são subdivididos em três grupos os do dedo polegar, encontrados no lado radial e responsáveis pela eminência tenar; os do dedo mínimo, encontrados no lado ulnar e responsáveis pela eminência hipotenar; e os no meio da mão e entre os metacarpais. Os pequenos músculos intrínsecos da mão estão associados aos movimentos dos dedos. Dividem-se em três grupos - os quatro lumbricais, os quatro interósseos dorsais e os três interósseos palmares. Os lumbricais se localizam na palma, e os interósseos, entre os metacarpais. Todos servem para fletir as falanges proximais e estender as falanges médias e distais. Três músculos atuantes apenas sobre o dedo mínimo, o abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo, também são músculos intrínsecos da mão.

A flexão do polegar ocorre quando o primeiro metacarpal é movido transversalmente à palma: a extensão é o movimento de retomo. A abdução do polegar a partir da posição anatômica ocorre quando o primeiro metacarpal afasta-se do segundo num plano perpendicular ao da mão. A adução do polegar é o movimento de retorno. A oposição do polegar aos dedos é uma ação peculiar e crucial da mão humana e envolve uma combinação de abdução, circundução e rotação que traz a ponta do polegar para uma posição olhando para as pontas dos dedos, ou em oposição a elas.

Oito músculos atuam sobre o polegar, dos quais quatro são intrínsecos da mão. Os músculos extrínsecos são o extensor longo do polegar, extensor curto do polegar. Abdutor longo do polegar e flexor longo do polegar. Os quatro músculos intrínsecos, que se originam na eminência tenar, são o flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e adutor do polegar.

Os movimentos do polegar são função de complexas interações neuromusculares e mecânicas entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. Uma medida da complexidade e, portanto, da importância do polegar à função normal da mão é refletida pelo fato de que o valor do polegar foi estimado entre 40 e 50% de toda a mão. A extensão das articulações do polegar está sob controle dos extensores longo e curto do polegar, que atuam nas falanges e metacarpais. O oponente do polegar e abdutor curto do polegar são músculos tenares ativos durante a extensão do polegar. O flexor curto do polegar desempenha um importante papel no posicionamento do polegar sem carga próximo às pontas dos dedos, enquanto o flexor longo do polegar geralmente é inativo. Este, entretanto, parece fornecer a maior parte da força necessária para neutralizar cargas aplicadas ao polegar nessa posição, não importando se a falange distal está fletida ou estendida. O fator limitante na força da preensão pode de fato ser uma função da incapacidade de o polegar opor-se a cargas.

Para a adução do polegar contribuem o extensor longo do polegar, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e adutor do polegar. A contribuição do flexor e extensor longo do polegar é solicitada para trabalhar contra uma carga e, ao neutralizar as tendências dos outros músculos a fletir ou estender o polegar, propicia um torque de adução resultante.

Os músculos hipotenares, são o palmar curto, abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo.

Quando o polegar é suavemente colocado em oposição aos lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os músculos tenares são mais ativos que os hipotenares. Dos músculos tenares, o oponente é o mais ativo e o flexor curto do polegar o menos ativo. O músculo hipotenar mais ativo é o oponente do dedo mínimo. À medida que a força de oposição aumenta, a atividade do flexor curto do polegar aumenta, tornando-se dominante.

Os dedos e seus movimentos exemplificam como o conhecimento do tipo de articulação e da direção da linha de tração dos músculos envolvidos não fornece todas as informações necessárias para determinar o movimento qualitativamente. A complexa expansão extensora, uma estrutura tendínea altamente especializada, é um importante determinante do movimento dos dedos.

Na posição lumbrical, os lumbricais e interósseos dorsais e palmares não podem simultaneamente fletir a articulação MF e estender as articulações IFP e IFD. Na posição em gancho, a contração dos flexores longos dos dedos é necessária à flexão das IFP e IFD mas também é acompanhada de um indesejável torque de flexão na MF. Para anular o torque contraproducente, o extensor dos dedos se contrai, mas assim fazendo tende a causar extensão das IFP e IFD). Essas ineficiências aparentes podem ser explicadas pela natureza dos sistemas de alavancas e pela tensão passiva gerada por antagonistas alongados.

Os lumbricais e interósseos tendem a ser o sistema muscular dominante na articulação MF. Segundo, o extensor dos dedos domina a articulação MF quando os lumbricais não estão ativos. Terceiro, os flexores longos dominam as articulações IFP e IFD mesmo quando o extensor dos dedos está ativo.

Na posição lumbrical, os lumbricais e interósseos causam flexão da MF, que alonga o tendão do músculo extensor dos dedos e subseqüentemente causa extensão das articulações IFP e IFD. Na posição em gancho, o músculo extensor dos dedos e os flexores longos contribuem. O primeiro domina a articulação MF e os dois últimos dominam as articulações IFP e IFD. Na flexão completa, os flexores longos dominam as articulações MF, IFP e IFD, mas o estiramento imposto à expansão extensora deve ser aliviado por algum grau de extensão do punho ou, no mínimo, evitando-se a flexão do punho.

O movimento de preensão é geralmente considerado como a categoria de movimentos da mão nos quais a mão segura um objeto. Os movimentos de preensão são classificados como aperto de potência ou aperto de precisão. No primeiro, todos os músculos extrínsecos contribuem para a força. Os músculos interósseos e tenares são usados no aperto de potência, mas os lumbricais (excluindo o quarto) não são ativos.

O movimento grosseiro e força compressiva necessários no aperto de precisão são proporcionados por músculos extrínsecos específicos. Os músculos intrínsecos, entretanto, fornecem as características de controle fino da preensão. Se um objeto precisa ser girado na mão, os interósseos são importantes para abduzir e/ou aduzir as articulações MF, e os lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal. Os interósseos propiciam alterações delicadas na compressão, e o flexor curto do polegar oponente do polegar e abdutor do polegar fornecem forças de adução transversalmente à palma.

Fratura exposta

2011-09-25T10:50:00.000-07:00

Quando o osso fraturado ou seu hematoma entra em contato com o meio externo denomina-se fratura exposta. Outras denominações possíveis como “fratura aberta” ou “fratura composta” não são utilizados com frequencia em nosso meio ( na língua inglesa é utilizado o termo open fracture ).

O grande problema da fratura exposta é a infecção óssea (osteomielite) que pode ocorrer. O osso é um “órgão” pouco vascularizado, o que torna difícil o combate à infecções . Da mesma forma, os antibióticos não podem agir adequadamente no osso infectado.

No atendimento ao paciente com uma ou mais fraturas expostas, deve-se inicialmente obedecer os princípios de um paciente vítima de trauma ou seja, seguir os princípios do ATLS.

Durante o ABCDE, no exame primário, a preocupação inicial com a fratura exposta será na Circulação , após a garantia de uma via aérea pérvia e de uma respiração adequada. Nesta fase, apenas o alinhamento do membro e a compressão do sangramento com ataduras é realizado em conjunto com uma imobilização provisória.

Após a reanimação do paciente, e após os exames subsidiários do exame primário, será feito o exame secundário e avaliação da fratura exposta com as radiografias dos membros fraturados.

O tratamento fundamental da fratura exposta é a prevenção de infecção com a limpeza exaustiva com 10 litros de soro fisiológico. A Segunda etapa também importante é o desbridamento dos tecidos que estão necrosados ou que estão desvitalizados e irão necrosar. A antibióticoterapia é um tratamento adjuvante e é feito com bactericidas de largo espectro de ação. Os mais utilizados são as cefalosporinas de primeira geração associados com aminoglicosídeos. Alternativa para essa associação é a cefalosporina de terceira geração. O agente infeccioso mais comum é o estafilococus aureus .

Para um tratamento mais adequado , assim como para a definição do prognóstico, foi criado um sistema de classificação por Gustilo e Anderson para as fraturas expostas .

A classificação está resumida na tabela:

	Tipo I	Tipo II	Tipo III
ferimento	< 1 cm	1 a 10 cm	> 10 cm
Contaminação	pouca	moderada	grande
Lesão óssea	Simples ( traço transverso ou oblíquo)	Pouca cominuição	Cominutiva ou segmentar

O tipo III é subdividido em 3 tipos

III A	III B	III C
È possível cobrir o osso fraturado	Não é possível a cobertura óssea	Lesão vascular que precisa ser reparada

Após a limpeza cirúrgica, a estabilização do osso pode ser feita com qualquer método. O mais utilizado em fraturas expostas é o Fixador externo, pois permite a realização de curativos com maior faciliadade.

Em geral, a ferida na pele não deve ser suturado no tratamento de urgência das fraturas expotas para que não ocorra a formação de um hematoma ou abscesso.

A profilaxia contra o tétano é obrigatória: Se o paciente está imunizado(vacina nos últimos 10 anos), apenas a vacina antitetânica é utilizada, caso contrário, a imunoblobulina humana contra o tétano também deve ser prescrita.

Após alguns dias , quando na certeza que não haverá infecção, o tratamento definitivo da fratura é realizado.

Sindrome do compartimento em fraturas

2011-09-17T10:49:00.000-07:00

Complicação grave do traumatismo dos membros é a síndrome de compartimento. Um compartimento é delimitado pelo osso e a fáscia que nele se insere. A perna e o antebraço são os mais afetados. A perna possui 4 compartimentos bem definidos: o anterior, lateral, posterior profundo e posterior superficial. O antebraço possui o compartimento anterior e o posterior.

No interior de um compartimento existem músculos, tendões, arérias e nervos. Sendo inelástico, o aumento da pressão no interior do compartimento, leva à um sofrimento vascular da extremidade, da musculatura local, e dos nervos da região.

As principais causa de um aumento da pressão no compartimento, são o edema muscular e a hemorragia decorrentes da fratura.

Com o aumento da pressão intracompartimental , os sinais clínicos são os mais importantes, e entre eles, o principal é a dor. Outros sinais são diminuição da perfusão, parestesia, domnuição do pulso e anestesia do membro. Contudo, esses sinais são mais tardios, quando a síndrome já está definitivamente instalada.

As fraturas da tíbia e as fraturas do cotovelo em crianças são os eventos inicias mais comuns. Quando o antebraço da criança é afetado como decorrente de uma fratura da região do cotovelo( fratura supracondileana de úmero) é denominada contratura isquêmica de Volkmann.

O tratamento da síndrome é sempre cirúrgico com a abertura da fáscia, a chamada fasciotomia. Sempre que desconfiarmos clinicamente da presença de uma síndrome compartimental (principalmente pela dor intensa), o procedimento deve ser realizado

Existe um método simples para medir a pressão intracompartimental, chamado de Whitesides. Quando a diferença entre a pressão arterial diastólica do paciente e a pressão intracompartimental for menor do que 30mmHg, está indicado também a fasciotomia. Este método é útil em pacientes inconscientes que não podem nos avisar do principal sintoma da síndrome: a dor!

Fases da regeneração óssea

2011-09-08T10:47:00.000-07:00

Quando um osso se quebra, a fissura também rompe os vasos sangüíneos que percorrem todo o comprimento do osso. O sangue vaza dessas veias e rapidamente forma um coágulo chamado de hematoma no local da fratura. Isso ajuda a estabilizar o osso e a manter as duas partes alinhadas para a cura. O coágulo também interrompe o fluxo de sangue para extremidades partidas dos ossos. Sem receber sangue, essas células ósseas rapidamente morrem. Seguem-se inchaço e inflamação, devido ao trabalho das células que estão removendo tecidos mortos e danificados. Pequenos vasos sangüíneos se estendem até o hematoma sobre a fratura a fim de alimentar o processo de cura.

Depois de diversos dias, o hematoma sobre a fratura se transforma em um tecido mais duro que forma o calo mole. Células conhecidas como fibroblastos começam a produzir fibras de colágeno, a mais importante proteína dos ossos e do tecido conectivo. Depois, os condroblastos começam a produzir um tipo de cartilagem conhecida como fibrocartilagem, que transforma o calo em um calo fibrocartilaginoso, mais duro. Esse novo calo preenche o espaço entre as partes fraturadas do osso, e dura aproximadamente três semanas.

Em seguida, os osteoblastos começam a produzir células ósseas, formando o calo ósseo. Essa cobertura rígida dura de três a quatro meses e oferece a proteção e a estabilidade necessárias para que o osso entre em seu estágio final de cura.

A essa altura, o corpo estabeleceu a posição do osso dentro dos músculos, começou a reabsorver porções mortas de osso e criou um calo duro para ocupar o espaço entre as duas porções do osso fraturado. Mas esse tecido ainda precisa de muito trabalho antes que o osso possa absorver a carga costumeira de peso. Osteoclastos e osteoblastos passam meses remodelando o osso e substituindo o calo ósseo por matéria óssea compacta, de maior dureza. Essas células também reduzem o volume do calo ósseo e devolvem o osso ao seu formato original. A circulação sangüínea no osso melhora e o influxo de nutrientes que ajudam a reforçar os ossos, como o cálcio e o fósforo, dão maior resistência ao osso.

Fraturas do carpo

2011-08-29T10:45:00.000-07:00

Como exemplo, temos as seguintes fraturas do carpo:

- FRATURAS DO SEMILUNAR: é o segundo osso na freqüência das fraturas do carpo, na maioria dos casos é por avulsão;

- FRATURAS DO PIRAMIDAL: é associada geralmente à outras lesões carpais, o mecanismo de fratura é por avulsão ou excessiva extensão do punho e desvio unas.

- FRATURAS DO TRAPÉZIO: o trapézio permite a rotação do metacarpo no movimento de oponência do polegar, mecanismo de fratura é a queda com o punho hiperextendido.

- FRATURAS DO AMATO: o amato articula-se com o quarto e quinto metacarpo, mecanismo de fratura a queda do punho estendido ou de golpe direto no lado unar do gancho do amato.

- FRATURAS DO PSIFORME: é o menor osso do carpo, possui múltiplas inserções, mecanismos de lesão é por trauma direto na região volar do punho, ou por avulsão devido à forte tração do flexor unar do carpo contra uma grande resistência.

- FRATURAS DO CAPTATO: é o maior osso do carpo, ocupa o centro do carpo, mecanismo de lesão pode ser direto no dorso do punho em extensão ou na cabeça do segundo e terceiro metacarpos, com o punho em flexão.

- FRATURAS DO TRAPEZÓIDE: se articula com o escafóide proximalmente, e capitato medialmente, o trapézio lateralmente e o segundo metacarpo distalmente é o menos lesado, mecanismo de lesão são fraturas estáveis e de deslocamento.

Tipos de fraturas

2011-08-20T10:43:00.000-07:00

Quando se trata de ossos quebrados, a lesão mais simples que se pode esperar é a fratura simples ou fechada, sem desvio do osso ou perfuração da pele. Como o nome indica, o osso se quebra de maneira simples, em um lugar apenas, sem trauma adicional. Outros tipos de lesões podem não ser tão fáceis de ser reparadas.

Fratura exposta - o osso quebrado perfura a pele.

Fratura impactada - uma ponta do osso fraturado é empurrada contra outra.

Fratura cominutiva - parte do osso se estilhaça em fragmentos.

Fratura parcial - o osso se dobra e racha, mas sem quebrar.

Fratura por avulsão - uma poderosa contração muscular separa o tendão do osso, forçando uma fratura.

Fratura patológica - ossos enfraquecidos por uma doença se quebram mesmo diante de impactos fracos.

Tratamento de fratura de mão

2011-08-11T10:41:00.000-07:00

São realizadas por intermédio de tratamento conservador, que são divididas em três partes que são:

- FASE PRECOCE – do diada lesão até a retirada da imobilização;

- FASE INTERMEDIÁRIA - após a retirada da imobilização; e

- FASE FINAL - recuperação da função, essa fase é caracterizada pela consolidação completa do osso fraturado. As técnicas de alongamento e o programa de fortalecimento são, portanto, iniciados; São utilizadas órteses dinâmicas para extensão e/ou flexão do punho, podem ser indicadas nos casos de rigidez articular persistente.

REABILITAÇÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO DAS FRATURAS DO CARPO.

São realizados procedimentos para ganho A.D.M., articular com exercícios ativo assistidos.

REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO.

Nas primeiras seis semanas, o foco de fratura não pode ser sobrecarregado, são indicados assim como atividades funcionais leves, quando a fratura for estabilizada com fios de Kirschner ou outro tipo de estabilização sem compressão, a reabilitação irá iniciar-se somente após quatro semanas.

Após a retirada dos pontos o tratamento da cicatriz é iniciado através de massagens para minimizar a hipersensibilidade.

MOBILIZAÇÃO ARTICULAR DO CARPO

É fundamental no processo de reabilitação, pois a dor após as lesões carpais é um constate desafio na recuperação dos movimentos.

A mobilização articular é um recurso cinesioterápico aplicado diretamente na articulação rígida, e é caracterizada como um movimento passivo pelo terapeuta com velocidade suficientemente baixa para movimentação do paciente.

Saiba tudo sobre Fratura do Punho

2011-08-01T04:04:00.000-07:00

A articulação do punho é formada pelos dois ossos do antebraço (rádio e ulna), onde se apóiam 2 fileiras de pequenos ossos que formam a base para a saída dos dedos.

Este conjunto todo é conectado por uma série de fibras chamadas ligamentos e tem a função de permitir o movimento de flexão e extensão, desvio para um lado e para o outro e rotação, permitindo que posicionemos a mão para as suas inúmeras funções.

Ao sofrermos uma queda, em geral, temos o reflexo de nos protegermos com a mão espalmada. Isto faz com que todo o peso caia sobre o punho.

De acordo com vários fatores, tais como: o jeito que caímos, altura da queda, resistência do osso ( a osteoporose costuma deixar a região do punho mais porosa) ocorre um tipo de fratura no punho. Algumas mais simples outras em vários fragmentos, como um copo que se despedaça no chão.

Todos nós estamos sujeitos a esta fatalidade, as crianças que caem no playground, os jovens que caem praticando esporte, e os idosos que caem em casa.

Em geral, com a fratura ocorre um desvio dos fragmentos para o dorso, associado com um achatamento do rádio, acarretando a deformidade e o inchaço pelo sangramento do osso quebrado.

Existem alguns casos onde o osso perfura a pele - trata-se de uma fratura exposta - algo que requer um tratamento de urgência, com adequada limpeza, para evitarmos infecção no osso.

Em outros casos pode ocorrer a compressão dos nervos que passam em direção á mão pelos fragmentos ósseos, causando diminuição de sensibilidade na ponta dos dedos.

Na avaliação inicial de uma fratura é importante detectarmos na radiografia se a fratura atinge a articulação. As fraturas intra-articulares merecem uma atenção especial, pois o mínimo degrau entre os fragmentos vai atrapalhar a correta movimentação do punho.

O próximo aspecto que devemos nos ater é o quanto o rádio encurtou – se ele grudar mais curto que o osso vizinho vai prejudicar o movimento de rotação e causar dor por impacto da ulna que ficará saliente.

As fraturas sem desvio são tratadas com imobilização gessada. É importante que a imobilização, pelo menos no começo, bloqueie o cotovelo para evitar a rotação do antebraço.

Nas fraturas com desvio é importante realizarmos a redução dos fragmentos da fratura. Na situação ideal isto deve ser realizado no centro cirúrgico sem sentir nenhuma dor e com a musculatura relaxada. Coloca-se a região fraturada sob a visão de um aparelho de radioscopia (que permite a visualização dinâmica da fratura em um monitor de televisão) possibilitando a redução adequada dos fragmentos da fratura.

Existem casos onde não conseguimos reduzir a fratura pela presença de algo interposto entre os fragmentos ósseos (tendão, músculo, ligamento...). Nestes casos devemos abrir e retirar o que está impedindo a redução.

Existem as fraturas que reduzidas, permanecem no lugar (fraturas estáveis). No entanto, existem fraturas que são reduzidas e não param no lugar (fraturas instáveis) devendo, portanto, serem reduzidas e fixadas no lugar de alguma forma para assegurar uma perfeita consolidação do osso.

Atualmente temos dois métodos principais:

A fixação com pinos (também chamados de fios de aço) que pode ser realizada por um furinho através da pele – fixando os fragmentos ósseos. Trata-se de um método bastante utilizado em fraturas do punho instáveis em crianças. Tem a vantagem de ser pouco invasivo e manter a redução da fratura enquanto o organismo do paciente vai providenciando a consolidação. Após o período de aproximadamente 06 semanas, quando a radiografia de controle assinala que o osso já “grudou” eles são retirados. A desvantagem é que eles não são muito resistentes sendo necessário manter a imobilização incluindo o cotovelo.

A fixação com placa e parafusos é um método que vem se destacando por proporcionar uma fixação bastante rígida dos fragmentos, permitindo a movimentação mais precoce, cerca de duas semanas após a cirurgia retiram-se os pontos e utiliza-se apenas uma “órtese” com velcro imobilizando somente o punho. Tem a vantagem de possibilitar uma reabilitação mais precoce, evitando rigidez da articulação e atrofia da musculatura. Produz uma cicatriz de certa forma oculta na face palmar do punho (o lado social da mão é o dorso ).

Seja qual for o método escolhido, o objetivo é restaurar a função do punho com boa amplitude de movimento e recuperação da força.

Primeiros socorros em sangramento na mão

2011-07-25T10:26:00.000-07:00

Os ferimentos da mão, assim como em outros diferentes locais do corpo, desencadeiam sangramento porque rompem os vasos sanguíneos. O sangue corre dentro de um sistema fechado, constituído pelos vasos sanguíneos. O sangue sai do coração, entra pelas artérias, passa através dos capilares e volta ao coração pelas veias. É um sistema totalmente fechado. O trauma rompe um dos elementos deste sistema, e o sangue é então derramado para o exterior, desencadeando a hemorragia.

Nessas situações de hemorragia, a primeira medida de tratamento a ser estabelecida é a hemostasia. Este termo quer dizer: estancar a hemorragia. A maneira mais simples de se estancar uma hemorragia é com uma leve compressão na zona sangrante. Quando ocorre uma hemorragia muito volumosa, a utilização de um lenço (bem um limpo) ou de um guardanapo (também bastante limpo), pode permitir uma compressão uniforme, não exagerada, que interrompa o fluxo do sangramento.

A experiência tem mostrado que nessas situações de trauma com sangramento mais ou menos profuso, a ansiedade desencadeada pelo inesperado, no paciente e nos circunjacentes, impede o bom senso do procedimento de hemostasia. Só este início de tratamento com uma compressão leve, e repete-se leve (quero dizer uma compressão que não é forte), na grande maioria das vezes, já modifica todo o prognóstico (evolução) do processo. À medida que é feita a compressão, pode ser observada a pressão necessária para estancar a perda de sangue. Esta é a pressão suficiente.

É claro que a hemostasia definitiva será realizada durante o atendimento médico, ou com coagulação dos vasos sangüíneos ou ligadura (atadura) dos mesmos. Chama a atenção dos especialistas a quase constante falta de uma conduta mais arrojada, de uma compressão leve do ferimento nas emergências domiciliares. Às vezes um paciente com um ferimento sangrante é conduzido de maneira atabalhoada ao serviço de Pronto Atendimento, com uma hemorragia abundante, que poderia com compressão leve, evitar uma série de complicações posteriores, às vezes extremamente graves, como anemias agudas e até morte. Antigamente eram usados garrotes na raiz dos membros para estancar o sangramento. Hoje não são mais utilizados, estes procedimentos. O garroteamento pode perfeitamente ser substituído por compressões hemostáticas nas zonas sangrantes.

Principais nervos sujeitos à pressão e trauma no Punho e Mão

2011-07-15T14:01:00.000-07:00

- Nervo mediano

Ao entrar na mão, esse nervo passa através do túnel cárpico no punho com os tensões flexores. O túnel cárpico é coberto por um ligamento transverso relativamente inelástico, espesso.

- Nervo ulnar

Entra na mão através de uma cava formada pelo osso pisiforme e o gancho do osso hamato, e é coberto pelo ligamento cárpico volar e músculo palmar curto.

- Nervo radial

Entra na mão como nervo radial superficial, que é somente sensorial.

Padrões de Dor Referida e Lesão Nervosa

A mão é o ponto terminal de vários nervos importantes. Lesão ou compressão desses nervos podem ocorrer em qualquer lugar ao longo de seu percurso, da coluna cervical até sua terminação. O que o paciente sente como dor ou distúrbio sensorial na mão pode ser devido a lesão no nervo em qualquer lugar de seu percurso, ou a dor pode ser devida a irritação tecidual na origem segmentar comum.

Função da mão

2011-07-09T06:59:00.000-07:00

- Relações comprimento-tensão

A posição do punho controla o comprimento dos músculos extrínsecos dos dedos.

- Arqueamento e achatamento

Ocorre arqueamento da mão com flexão dos dedos e achatamento da mão com extensão. O arqueamento melhora a mobilidade da mão para uso funcional e o achatamento para largar objetos.

- Mecanismo extensor

Estruturalmente, o capuz extensor é feito pelo tendão do extensor comum dos dedos. Cada estrutura tem um efeito no mecanismo extensor.

- Padrões de garra e preensão

Garras de potências envolvem agarrar um objeto com dedos parcialmente fletidos contra a palma da mão, com contrapressão do polegar aduzido.
Padrões de precisão envolvem manipulação de um objeto que não está em contato com a palma da mão entre o polegar abduzido e os dedos em oposição.
Controle de Mão

- Controle da mão sem carga (livre)

Envolve fatores anatômicos, contração muscular e propriedades viscoelásticas dos músculos.

Articulações do Complexo da Mão e seus Movimentos

2011-07-03T13:44:00.000-07:00

- Articulações Carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5

As articulações são envolvidas numa cavidade articular comum e incluem as articulações de cada metacárpico com a fileira distal de cárpicos e as articulações entre as bases de cada metacárpico.

Os movimentos fisiológicos dos metacárpicos são a flexão (arqueamento) e a extensão (achatamento).

- Articulação capometacárpica do polegar; dígito 1

Essa articulação é uma articulação biaxial em formato de sela (selar) entre o trapézio e a base do 5º metarcápico.Tem uma cápsula frouxa e AM grande, o que permite que o polegar se mova para longe da palma da mão para atividades de oposição e preensão.
Os movimentos fisiológicos do primeiro metacárpico são: flexão, extensão, abdução e adução.

- Articulações metacarpofalângicas

São articulações condilóides biaxiais coma a extremidade distal de cada metacárpico convexa e a falange proximal côncava, mantida por um ligamento volar e 2 colaterais. Os colaterais tornam-se tensos durante a flexão completa e restringem a abdução e adução nessa posição.
Os movimentos fisiológicos da primeira falange são: flexão, extensão, abdução e adução.

Articulações interfalângicas

Existe uma articulação interfalângica proximal e uma distal para cada dedo, do 2 ao 5; o polegar tem somente uma articulação interfalângica.

Os movimentos fisiológicos de cada falange são: flexão e extensão.

8 perguntas e respotas sobre a Sindrome do Túnel do Carpo

2011-06-28T14:02:00.000-07:00

O que é Túnel do Carpo?
É uma passagem anatômica, localizada na porção anterior do punho, formada profundamente por um arco de ossos e superficialmente por um forte ligamento, chamado de Ligamento Transverso do Carpo. Dentro deste túnel se localizam os tendões flexores para os dedos (total de 9) e o nervo mediano. Esse nervo é responsável pela sensibilidade do polegar, indicador, dedo médio e a metade externa do dedo anular. O nervo Mediano localiza-se logo abaixo do Ligamento Transverso do Carpo, e, por ser a estrutura mais delicada no interior desse túnel, pode causar sensação de dor e dormência nas mãos ao ser comprimido.

O que é Síndrome do Túnel do Carpo?
É o conjunto de sinais e sintomas (dor, dormência, formigamento, falta de força) causados pela compressão do Nervo Mediano no punho.

Quais são as principais causas da Síndrome do Túnel do Carpo?
Não existe um fator único causador da Síndrome do Túnel do Carpo (STC), mas sim algumas situações que, em conjunto ou individualmente, podem promover o aparecimento da síndrome. Basicamente dividimos estas situações em fatores que aumentam o volume das estruturas no interior do túnel ou que diminuem o tamanho do túnel. A STC ocorre principalmente em mulheres após a menopausa, pois alterações hormonais causam um aumento da quantidade de líquido no corpo, levando a um inchaço dos tendões no interior do túnel. Também nessa fase, há uma alteração na estrutura óssea que forma o assoalho do túnel, provocando um uma diminuição do espaço no interior do mesmo. É mais comum na mão direita, mesmo em pacientes canhotos, porém freqüentemente atinge os dois lados. A doença pode também ser causada por patologias como artrite reumatóide, diabetes, fratura do punho mal-consolidada, hipotireoidismo, tumores no interior do túnel e condições fisiológicas, como a gravidez. O uso abusivo do punho e mão em atividades que requeiram força pode aumentar os sintomas da STC, porém não está provado que possa causá-los.

Quais são os principais sintomas?
A principal manifestação de STC é a dor e dormência que ocorrem nos dedos inervados pelo Nervo Mediano (Polegar, Indicador, Médio e metade do Anular). Esses sintomas pioram durante a noite e ao despertar pela manhã. O alívio parcial pode ser obtido sacudindo as mãos ou abaixando-as. Durante a crise, a dor pode se irradiar para o antebraço, cotovelo, podendo ir até os ombros. A falta de sensibilidade nos dedos pode causar fraqueza, fazendo com que o paciente freqüentemente deixe cair objetos e tenha dificuldade de diferenciar se algo é frio ou quente. Na base do polegar, existe a Musculatura Tenar, que também é inervada pelo Nervo Mediano. Num estágio avançado, ocorre a atrofia desses músculos, causando a inabilidade do paciente mobilizar o polegar contra os outros dedos da mão.

Como é feito o diagnóstico definitivo?
O diagnóstico é feito pelo exame do médico, através das queixas apresentadas pelo paciente e também por testes realizados. O paciente pode apresentar diferentes níveis de gravidade. Como existem tratamentos diferenciados para cada fase da doença, é imprescindível saber em qual o estágio que o paciente se encontra. Para determinar a gravidade, o principal exame realizado é a eletroneuromiografia. Esse exame é feito em laboratório, geralmente por médicos neurologistas ou fisiatras. Nele, eletrodos são colocados ao longo do membro superior com o objetivo de medir a velocidade de condução elétrica do nervo. Quanto mais apertado ele estiver, menor será a velocidade.

A Síndrome do Túnel do Carpo pode ser tratada sem cirurgia?
O tratamento na fase inicial da doença é sem cirurgia, chamado tratamento conservador. Isso ocorre quando o paciente apresenta dor moderada, apenas em determinadas atividades, como dirigir ou falar telefone, não tendo perda da sensibilidade nas pontas dos dedos ou atrofia muscular. O tratamento conservador é realizado com o uso de talas removíveis pré-moldadas que mantém o punho em leve extensão, além do uso de medicamentos antiinflamatórios. Esses podem ser em comprimidos ou, dependendo do estágio da doença, com infiltração local do medicamento dentro do túnel. Em pacientes gestantes, o tratamento sem cirurgia deve ser realizado o máximo de tempo possível, isso porque os sintomas geralmente se resolvem espontaneamente após o parto. Para elas, é indicado o uso de talas, porém não se deve administrar antiinflamatórios. Em último caso, quando a paciente não consegue mais dormir ou realizar atividades durante o dia, é indicada a cirurgia com anestesia local.

Quando é realizado o tratamento cirúrgico?
Em pacientes nos quais os sintomas já ocorrem durante o dia inteiro, quando há fraqueza muscular ou quando o tratamento com medicamentos não apresentou melhora, é indicado o tratamento cirúrgico. Os pacientes idosos têm uma indicação maior de tratamento cirúrgico que os jovens. Para eles, apenas uma leve atrofia da Musculatura Tenar é uma forte indicação para tratamento cirúrgico. Isso ocorre porque pacientes idosos têm uma pobre recuperação da força após a atrofia já estar estabelecida.

Causas de fraturas de mão

2011-06-18T14:03:00.000-07:00

A maioria das fraturas é devida a algum tipo de trauma. Pode ser um choque direto com força considerável, como pode ser um acidente de automóvel, queda de uma certa altura ou um peso que cai sobre a mão ou o pé.

Outras fraturas podem ser causadas por violência indireta como uma queda sobre a mão superestirada, que pode fraturar a extremidade distal do rádio, ou por um dos pés preso em um buraco quando se está correndo, que pode gerar uma força torcional, a qual resulta em fratura da tíbia e da fíbula.

As fraturas por estresse ou fadiga são provocadas por trauma pequeno repetido, que pode ocorrer após marcha por longas distâncias e em geral afetam um ou mais metatársicos. Essas fraturas em geral são confinadas aos membros inferiores e podem afetar a fíbula ou a tíbia, assim como os metatársicos, dependendo do tipo de atividade.

As fraturas patológicas ocorrem como resultado de uma doença que afeta a composição do osso, tornando-o propenso à fratura, com freqüência, como resultado de uma lesão relativamente simples. Existem várias desse tipo, porém as mais comuns são o carcinoma metastático, o sarcoma osteogênico, a osteogênese imperfeita (fragilidade óssea), a doença de Paget e infecção óssea.

O que é cirurgia na mão

2011-06-10T14:00:00.000-07:00

A cirurgia da mão engloba todo o membro superior , o que implica em tratar afecções que possam acometer estruturas que o constituem como osso , articulações , ligamentos , tendões , músculos , nervos , pele e vasos sangüíneos. Somente com a integridade e inter-relação dessas estruturas é que teremos o funcionamento normal do membro superior.

Hoje a cirurgia da mão é reconhecida como uma especialidade médica , portanto para que algum médico possa se habilitar como tal , deverá ter completado o curso médíco , feito residência em uma área cirúrgica ( cirurgia geral , ortopedia , cirurgia plástica ) e somente então o candidato estará apto para a residência de cirurgia da mão , de dois anos , ao término da qual poderá aplicar a uma rigorosa prova , conforme normas da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão . Uma vez aprovado será conferido ao candidato o título de especialista em cirurgia da mão .

A residência de cirurgia da mão também inclui o aprendizado da microcirurgia , o que permite a capacitação dos residentes na realização de cirurgias de retalhos , reimplantes e microcirugia de nervos periféricos Muitos cirurgiões de mão tem conhecimento para tratamento de afecções do cotovelo e braço . Dentro da cirurgia da mão temos as afecções não traumáticas e traumáticas . A primeira engloba patologias comuns como a síndrome do túnel do carpo , dedo em gatilho , cotovelo de tenista , artrose de dedos e punho dentre outras . No segundo grupo temos desde as cirurgias de reimplante de membros , de fraturas de ossos do membro superior , lesões tendíneas , lesões de nervos periféricos incluindo cirurgia do plexo braquial .

Outro grupo de patologias são as congênitas , que inclui um grande número de deformidades presentes logo ao nascimento e que exigem um grande conhecimento de anatomia normal e patológica . Como podemos constatar existe um longo trajeto para a formação profissional de um cirurgião de mão , o que garante aos pacientes o correto diagnóstico das patologias e seu adequado tratamento

Fonte

Raio-x de possíveis fraturas de mão

2011-06-04T04:18:00.000-07:00

Vários radiografias achadas na WEB para exemplificar algumas lesões que podem

Movimentos da mão

2011-05-28T10:35:00.000-07:00

Os movimentos da mão se dividem em: movimento de preensão, movimento de garra e movimento de pinça. O movimento de preensão é caracterizado como a categoria de movimentos da mão nos quais a mão segura um objeto, que classificam-se como aperto de potência ou aperto de precisão. No aperto de potência, os músculos interósseos e tenares são usados, mas os lumbricais (menos o quarto) não são ativos, e todos os músculos extrínsecos contribuem para a força. A força de aperto é contribuída pelos quatro dedos mediais, conseqüentemente pelo dedo médio (maior contribuição), anular, indicador e mínimo. Os músculos extrínsecos específicos são responsáveis pelo movimento grosseiro e força compressiva necessários no aperto de precisão. O controle fino de preensão é realizado pelos músculos intrínsecos. Os lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal, e os interósseos são importantes para abduzir e/ou aduzir as articulações metacarpofalângicas, fazendo com que, por exemplo, um objeto seja girado na mão. As forças de adução à palma são fornecidas pelo flexor curto do polegar, oponente do polegar e abdutor do polegar, e os interósseos propiciam alterações delicadas na compressão (RASCH, 1991).

Movimento de garra: dependendo das atividades, podem ser usadas as garras de potência, padrões de precisão e garras combinadas. As garras de potência atuam primariamente com funções isométricas, como no agarrar de um objeto com dedos semi-fletidos contra a palma da mão, e com o polegar aduzido fazendo contrapressão. Os dedos são fletidos, rodados lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar reforça os dedos, ajudando também no controle da direção da força fazendo pequenos ajustes. Os flexores extrínsecos são responsáveis pela maior força de garra, e previne a subluxação das articulações dos dedos. As forças compressivas realizadas no agarrar de um objeto, são provenientes dos músculos tenares e do adutor do polegar. Os interósseos fletem a articulação metacarpofalangeana e rodam a 1ª falange, para que haja a compressão de um objeto externo. Os padrões de precisão envolvem a manipulação de um objeto pelo polegar abduzido e os dedos em oposição, funcionando de forma isotônica primariamente, não estando o objeto em contato com a palma da mão. As garras combinadas são caracterizadas pela execução de atividades de precisão com os dedos 1 e 2, enquanto os dedos 3 e 5 trabalham com potência (KISNER E COLBY, 1992)

Movimento de pinça: é realizado pelo músculo adutor do polegar, pelos interósseos e flexores intrínsecos (músculos da eminência tenar) e também pelos lumbricais, que propiciam a compressão entre o polegar e dedos (KISNER E COLBY, 1992).

Sindrome do Túnel do Carpo

2011-05-23T05:00:00.000-07:00

Síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano no canal do carpo, estrutura anatômica que se localiza entre a mão e o antebraço. Através desse túnel rígido, além do nervo mediano, passam os tendões flexores que são revestidos pelo tecido sinovial. Qualquer situação que aumente a pressão dentro do canal provoca compressão do nervo mediano e a síndrome do túnel do carpo.

Causas A causa principal da síndrome do túnel do carpo é a L.E.R. (Lesão do Esforço Repetitivo), gerada por movimentos repetitivos como digitar ou tocar instrumentos musicais. Existem também causas traumáticas (quedas e fraturas), inflamatórias (artrite reumatóide), hormonais e medicamentosas. Tumores também estão entre as possíveis causas da síndrome.

SintomasO principal sintoma é a parestesia, uma sensação de formigamento, de dormência, que se manifesta mais à noite e ocorre fundamentalmente na área de enervação do nervo mediano.
A evolução da síndrome dificulta manipular estruturas pequenas e executar tarefas simples como pregar um botão, enfiar uma agulha, segurar uma xícara.

Diagnóstico Dois testes ajudam a estabelecer o diagnóstico: o teste de Phalen e o teste de Tinel.
O primeiro consiste em dobrar o punho e mantê-lo fletido durante um minuto. Como essa posição aumenta a pressão intracarpeana, se houver compressão do nervo, os sintomas pioram.
O teste de Tinel consiste em percutir o nervo mediano. Se ele estiver comprometido, a sensação será de choque e formigamento.
Em alguns casos, é necessário pedir uma eletroneuromiografia para fechar o diagnóstico.

Tratamento O tratamento leva em conta o grau de comprometimento da doença. Se for leve, indica-se a colocação de uma órtese para imobilizar o pulso e o uso de antiinflamatório não-hormonal. Se não houver melhora, aplica-se cortisona dentro do canal do carpo.
Esgotadas as possibilidades de tratamento clínico, é indicada a cirurgia.

Recomendações* Tente evitar atividades que impliquem movimentos de flexo-extensão do punho; * Lembre-se de que alterações dos hormônios da tireóide e doenças como diabetes podem acarretar neuropatias compressivas. Procure o médico se tiver sensação de formigamento nas mãos; * Mulheres no climatério estão mais sujeitas à síndrome do túnel do carpo, por causa da queda na produção de estrógeno; * Sente-se corretamente e apóie braços e punhos quando usar o computador. Não se esqueça de que seu uso inadequado é um fator de risco para L.E.R. e a síndrome do túnel do carpo.

Tipos de Fraturas

2011-05-16T04:16:00.000-07:00

Quando se trata de ossos quebrados, a lesão mais simples que se pode esperar é a fratura simples ou fechada, sem desvio do osso ou perfuração da pele. Como o nome indica, o osso se quebra de maneira simples, em um lugar apenas, sem trauma adicional. Outros tipos de lesões podem não ser tão fáceis de ser reparadas.

* Fratura exposta - o osso quebrado perfura a pele.

* Fratura impactada - uma ponta do osso fraturado é empurrada contra outra.

* Fratura cominutiva - parte do osso se estilhaça em fragmentos.

* Fratura parcial - o osso se dobra e racha, mas sem quebrar.

* Fratura por avulsão - uma poderosa contração muscular separa o tendão do osso, forçando uma fratura.

* Fratura patológica - ossos enfraquecidos por uma doença se quebram mesmo diante de impactos fracos.

Cirurgia em fratura de mão

2011-04-27T04:14:00.000-07:00

A mão é feita de vários ossos que formam uma estrutura de sustentação. Esse arcabouço ósseo funciona como ponto de fixação para músculos que fazem o punho e os dedos se moverem. Uma fratura acontece quando determinada força aplicada ao osso é capaz de quebra-lo. Quando isso ocorre, há dor, edema (inchaço) e limitação da mobilidade da parte lesada.

As fraturas podem ser simples com os “pedaços” dos ossos alinhados e estáveis. Outras fraturas são instáveis e os fragmentos ósseos tendem a desviar e “perder” a posição original. Algumas fraturas acometem a diáfise(corpo principal do osso) e outras a superfície da articulação. Fraturas cominutivas (multifragmentadas) são ocasionadas por forças de alta energia e são freqüentemente instáveis. A fratura é chamada de exposta quando há “contato” entre os fragmentos da fratura e o meio exterior(lesão na pele ou no leito ungueal). Nesses casos há risco de infecção.

Alinhamento perfeito do osso no raio-x não é sempre necessário para uma boa função da mão. Um aumento de volume ósseo no sítio da fratura pode aparecer e é conhecido como “calo ósseo”. Isso faz parte do processo normal de cura e geralmente fica menor com o tempo. Complicações do tratamento incluem rigidez, perda da redução, infecção, retardo de consolidação ou ainda, não consolidação(pseudartrose).

Fraturas nas crianças podem afetar a placa de crescimento do osso. Você pode diminuir as chances de complicações seguindo atentamente as orientações do seu Cirurgião da Mão durante o período de tratamento, antes de retornar ao trabalho ou às atividades esportivas.

Um programa de Terapia da Mão com órteses e exercícios pode ser recomendado pelo seu médico para acelerar e melhorar o processo de recuperação.

Tratamento de fraturas

2011-04-15T04:11:00.000-07:00

Os princípios básicos do tratamento da fratura são extremamente simples. Inicialmente se a fratura é deslocada ou angulada, ela é reduzida, de tal forma que os fragmentos da fratura estejam satisfatoriamente alinhados, essa etapa ajuda a prevenir ou minimizar deformidade resíduas. A fratura então imobilizada ou fixada, até que o processo de fixação natural una os ossos quebrados.

Uma vez atingido uma redução satisfatória, a fixação mantém a redução durante o processo de cicatrização com fraturas instáveis e fraturas intra-articulares desalinhadas, a fixação externa com gesso é geralmente insuficiente. Nestes casos, os fragmentos são cirurgicamente expostos, reduzidos e fixados com algum tipo de dispositivo interno de fixação. Muitos dispositivos diferentes, inclusive pinos, parafusos, hastes intramedulares e combinações de placas e parafusos, foram desenvolvidos para estabilizar os fragmentos das fraturas.

O tratamento da fratura por meios de osteossíntese tornou-se mais evidente a partir da Segunda guerra mundial quando a medicina avançou, principalmente com o uso de cobaias humanas e um dos principais grupos foram os alemães que formaram uma associação para otimizar o tempo de recuperação de um soldado fraturado e recoloca-lo de volta em atividade por um curto período de tempo. Esta associação é conhecida nos dias atuais como uma fundação AO especializada em osteossíntese.

OBJETIVO DO TRATAMENTO

A perda da função do envoltório de tecido mole devida à fibrose e à rigidez secundária da articulação somente pode ser evitada pela mobilização precoce. Assim, no tratamento moderno das fraturas, o foco principal não é a consolidação do osso em detrimento das funções, mas sim a restauração das funções dos tecidos moles e articulações adjacentes. Uma deformidade ou uma pseudo-artrose são relativamente fáceis de se corrigir, desde que se mantenha um bom funcionamento do tecido mole, enquanto que a fibrose, obliteração dos planos de deslizantes do tecido mole e a rigidez articular costumam ser permanentes. O cirurgião moderno portanto, direciona o tratamento para o retorno precoce às funções e aos movimentos e considera a união óssea de importância secundária.

O tratamento moderno das fraturas, com ênfase no aspecto funcional, não se resume a abordagem cirúrgica da fratura. Este tratamento utiliza a imobilização do osso por meio de suportes especiais que permitem um retorno imediato a função e ao movimento. Este método pode ser aplicado a fraturas nas quais angulação, rotação, e encurtamento podem ser encontrados ; desta forma sua aplicação está limitada a certas fraturas dos ossos longos. Sua utilização nas fraturas intra-articulares e periarticulares é muito restrita.

O retorno precoce à função total, após uma fratura, somente pode ser alcançado com uma fixação interna suficientemente estável, que elimina a dor e permite que o paciente retorne o movimento, com sustentação parcial de carga sem o risco de falha da fixação, que resultará em consolidação viciosa ou pseudo-artrose.com métodos não-funcionais, o total retorno as funções dificilmente é atingido e, mesmo assim somente depois de prolongado período de reabilitação.

Síndrome do Túnel do Carpo

2011-01-17T04:58:00.001-08:00

Síndrome do túnel do carpo é o nome referido a uma doença que ocorre quando o nervo que passa na região do punho (nervo mediano) fica submetido a compressão, originando sintomas característicos que serão descritos adiante.

Representa doença muito comum entre mulheres na faixa de 35 a 60 anos; pode ocorrer com menor frequência fora dessas faixas de idade e também ocasionalmente em homens.

Os sintomas típicos são representados por dormência e formigamento nas mãos, principalmente nas extremidades dos dedos indicador, médio e anular; em quase 2/3 dos casos é bilateral. Caracteristicamente esses sintomas ocorrem durante a noite, fazendo com que as pessoas tenham que levantar, movimentar as mãos ou mesmo coloca-las em imersão de água quente; algumas vezes pode surgir dor em todo membro superior (mão, antebraço e braço); também são frequentes as sensações de choques em determinadas posições da mão como segurar um objeto com força, segurar volante do carro ou descascar frutas e legumes. Com muita frequência as pessoas imaginam que estão tendo "derrame" ou "problemas de circulação" procurando assistência médica especializada nessa área. Esses sintomas de dormência e formigamento podem melhorar e piorar ao longo de meses ou até anos, fazendo com que o diagnóstico preciso e correto seja retardado.

Na maioria dos casos essa compressão do nervo na região do punho ("nervo preso") deve-se a estreitamento no seu canal de passagem por inflamação crônica não específicados tendões que também passam por esse canal. Em outros casos com menor frequência podem exister doenças associadas comprimindo o nervo. É importante ressaltar que mulheres grávidas podem ter sintomas da doença ocasionados por edema ("inchaço") próprio da gravidez; na maioria dos casos os sintomas desaparecem após o parto podendo reaparecer muitos anos mais tarde. Algumas atividades profissionais que envolvem flexão contínua dos dedos (exemplo ordenha de leite) podem desencadear sintomas de compressão do nervo.

O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é baseado nos sintomas característicos e na comprovação da compressão do nervo por um exame chamado eletroneuromiografia; nesse exame os nervos do antebraço, punho e dedos são estimulados por choques de pequena intensidade sendo o resultado medido na tela do aparelho.

O tratamento para os casos de compressão leve (critério baseado no exame eletroneuromiográfico) pode ser inicialmente feito imobilizando-se o punho por "splints"; jamais o punho deve ser enfaixado pois pode piorar a compressão; também deve ser evitada qualquer medida fisioterápica nessa fase. Os "splints" são pequenas talas de material duro porém flexível que são colocados desde a mão até o antebraço e fixados com velcro, podendo ser facilmente retirados e colocados. Os remédios ou infiltrações no local podem ser utilizados, porém são sempre paliativos ou seja não resolvem o problema definitivamente.

Nos casos em que o tratamento por imobilização falha ou naqueles nos quais o exame eletroneuromiográfico revela compressão mais grave do nervo devem ser submetidos à cirurgia. O objetivo da cirurgia é abrir o canal por onde o nervo passa, resolvendo o problema definitivamente na maioria dos casos. Quando o nervo fica comprimido muito tempo pode haver atrofia definitiva ("nervo atrofiado ou seco") com pouca recuperação mesmo após a cirurgia.

Anatomia muscular da mão

2010-12-13T13:04:00.001-08:00

Músculos da Mão - Dissecação Superficial