Como ocorrem as fraturas de punho

As fraturas da extremidade distal do rádio em pessoas idosas são tipicamente devido à osteoporose. Durante muitos anos a osteoporose foi relegada a segundo plano. Com o aumento do tempo de vida, a população idosa aumentou e com isso o aumento do número de fraturas.

Durante muitos anos essas fraturas foram tratadas apenas com gesso. Este tratamento conservador além de provocar sofrimento ao idoso devido ao peso e ao incômodo, provocado atrofia muscular e rigidez articular.
Atualmente, com modernos métodos de osteossintese, o tratamento cirúrgico é de escolha.

Ele permite que o paciente fique sem imobilização externa, evitando o peso do gesso e a atrofia muscular alem de permitir movimento precoce e evitar a rigidez articular. Isto melhora a qualidade de vida do idoso.

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Tratamento do terapeuta ocupacional em recuperação de mão

Se realizada uma intervenção precoce obtém-se ótimos resultados. O atraso, no entanto, pode levar em lesão nervosa irreversível com sintomas e disfunções permanentes.

7.1 Conservador

Está indicado para casos com menor gravidade.

Indica o repouso relativo das atividades, uso de splint para a imobilização do punho, mantendo-o em posição neutra ou em ligeira extensão e o uso de antiinflamatórios sistêmicos.

Figura 8 – Splint. Fonte: www.wheatonbrace.com

7.2 Cirúrgico

É indicado caso o tratamento conservador falhe.

A técnica utilizada é a liberação do ligamento transverso do carpo, que pode ser feito através de incisão aberta tradicional ou endoscopia do túnel carpal, que usa uma incisão menor.

Obtém melhoria na maioria dos casos e o paciente pode voltar a trabalhar no tempo de duas a três semanas.

Figura 9 – Nervo mediano lesado. Fonte: www.scielo.br

7.3 Terapêutico

Pode ser:

· Prevenção

O programa de prevenção ergonômica deverá modificar o posto de trabalho de modo a evitar o desvio excessivo do punho, tanto à flexão quanto dorsal, e favorecer a execução das tarefas com este em posição neutra.

A diminuição da repetitividade através da automatização, redução do número efetivo de movimentos, enriquecimento das tarefas, redução do ritmo de produção, implantação de pausas (COUTO – ERDIL; DICKERSON, 1994 – SOBRINHO, 1993) e o controle da temperatura do ambiente de trabalho (do frio) são medidas cabíveis para a prevenção da STC (ERDIL; DICKERSON, 1994), assim como a modificação no design das ferramentas de mão, com o intuito de não causar pontos de pressão sobre pequenas áreas, como a palma (ERDIL; DICKERSON, 1994).

· Reabilitação

Numa visão integrada do ser humano e do trabalho de reabilitação, o objetivo maior do terapeuta ocupacional no campo da reabilitação ortopédica e traumatológica é auxiliar o paciente a explorar seus potenciais funcionais máximos, restaurando sua função, habilitando-o ou reabilitando-o quando ele apresenta disfunção ou incapacidade física. O terapeuta ocupacional dispõe de recursos e desenvolve procedimentos terapêutico-ocupacionais específicos, com vistas à recuperação física funcional e ocupacional e à obtenção de melhor qualidade de vida, atuando também sobre sua condição emocional e, com isso, promovendo sua inserção social.

Os exercícios de fortalecimento, por exemplo, são iniciados paulatinamente dando preferência inicial aos exercícios isométricos, seguidos pelos isotônicos de resistência progressiva: massinhas de diferentes resistências e exercitadores de dedos.

Abordando mais diretamente a disfunção do paciente, o terapeuta ocupacional visa:

À prevenção de deformidades

 

Ao treino da independência nas atividades de vida diária (AVD) e do cotidiano

À confecção de órteses e/ou adaptações

 

À promoção da analgesia

Ao controle do edema

Ao ganho de amplitude de movimento e força

Ao manuseio da cicatriz

À reeducação sensitiva

7.4 Programas de exercícios específicos

· Passivo

Consiste da aplicação de uma força externa para promover uma amplitude de movimento articular e alongar os tecidos moles encurtados, sem utilizar a contração muscular ativa. Objetiva a obtenção de flexibilidade articular.

· Isométrico sem resistência

É utilizado quando o movimento articular não é possível ou quando não é permitido. Seu objetivo é manter a força muscular por meio da contração muscular isométrica.

· Isométrico resistido

É realizado da mesma forma que o exercício isométrico sem resistência, com acréscimo de uma resistência externa que pode ser aplicada pelo terapeuta ou contra uma resistência que bloqueia o movimento articular.

· Isotônico ativo assistido

O indivíduo move ativamente a articulação, de acordo com suas possibilidades. Essa assistência adicional pode ser realizada manualmente pelo indivíduo ou pelo terapeuta ocupacional.

· Isotônico ativo

É uma forma de exercício que requer contração muscular sem resistência ou auxílio externo. Seu objetivo é aumentar a força pelo aumento da frequência, das repetições e da duração dos exercícios.

· Isotônico resistido

É realizado quando o indivíduo consegue mover a articulação em seu arco de movimento completo contra a resistência da gravidade. Pode ser feito de forma excêntrica ou concêntrica: molas, bandas elásticas, massas de silicone. O fortalecimento acontece com o aumento progressivo da carga e da freqüência, com a repetição e a duração do exercício.

· Endurance

Aumenta a resistência do músculo por um período de tempo prolongado, com número de repetições aumentado m razão do tempo de execução.

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Como a órtese pode ajudar quem tem problemas nas mãos

O termo órtese origina-se da palavra grega "Orthos" que significa direito, reto, normal. Através disso podemos definir órtese como um dispositivo exoesquelético que aplicado a um ou vários segmentos do corpo tem a finalidade de proporcionar o melhor alinhamento possível, buscando sempre a posição funcional, ou seja, a mais adequada.

O tratamento com órteses pode ser definido como a aplicação de forças externas geradas por um aparelho utilizado pelo paciente. Embora, essa força seja elaborada biomecanicamente, também apresenta implicações neurológicas significativas, que resultam dos impulsos proporcionados ao SNC.    

A órtese deve ser usada como um adjunto no processo de reabilitação, de modo que, uma órtese bem indicada, cuidadosamente elaborada e apropriadamente ajustada, com freqüência favorece o tratamento terapêutico. Entretanto, devemos considerar que o programa de exercícios terapêuticos, aliado à intervenção com órteses, precisam abordar os mesmos problemas e devem ser direcionados para o mesmo resultado, tanto biomecânico quanto neurológico.

As finalidades principais das órteses, entre outras,  são evitar o aparecimento de deformidades, corrigir deformidades já existentes passíveis de correção, bloquear e evitar movimentos anormais e reduzir, por seu uso bem indicado e constante. As órteses em geral, podem atuar de três maneiras: prevenindo movimentos não desejados, estabilizando ou restringindo a linha de movimento de uma ou mais articulações; através da correção da deformidade; ou ainda através do alívio total ou parcial do peso corporal ou da articulação.

As órteses são dispositivos que auxiliam o membro acometido durante a reabilitação da mão. Elas controlam, preservam, modificam e aumentam a mobilidade com o intuito de corrigir desvios e contraturas articulares, retrações tendinosas; atendendo a casos traumatológicos (fraturas, por exemplo), reumatológicos (artrite reumatóide e tendinites) e neurológicos (paralisia cerebral). As órteses proporcionam tratamentos menos dolorosos, mais modernos e períodos de recuperação muitas vezes mais curtos, possibilitando um retorno mais rápido ao trabalho e às atividades de vida diária como digitar, escovar os dentes ou pentear os cabelos, devendo estar associadas aos exercícios e atividades terapêuticas, proporcionando um tratamento mais satisfatório.

Os tipos de órteses variam de acordo com a necessidade do paciente. Existem as estáticas, estáticas seriadas, estáticas progressivas, articuladas (utilizadas para posicionamento do membro), as dinâmicas (utilizadas para o fortalecimento de músculos) e as funcionais (as quais devem ser prescritas após uma avaliação criteriosa das atividades de vida diária do paciente). Quanto à classificação, as órteses podem ser pré-fabricadas, que são feitas em série, ou serem confeccionadas sob medida pelo terapeuta ocupacional respeitando as características anatômicas individuais.

Após sua confecção, faz-se necessário um acompanhamento com observação criteriosa do terapeuta ocupacional quanto à melhora do padrão funcional com o uso da órtese e a opinião do paciente (quando possível) ou familiar quanto ao benefício obtido.

Ao se confeccionar uma órtese existem considerações anatômicas que devem ser respeitadas, por exemplo, os arcos e as pregas palmares, as estruturas ósseas, nervos e ligamentos. As articulações nunca devem ser imobilizadas sem necessidade para que não aja limitação da função da mão.

As órteses sempre devem ser individuais, sempre relacionadas a um programa de exercícios e atividades, ajustes constantes devem ser feitos.

Fonte

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Problemas comuns na mão

Independentemente da sua idade ou da sua ocupação, as suas mãos estão sempre trabalhando. Visto que as suas mãos são tão importantes, qualquer anormalidade pode ser preocupante. Muitos dos problemas comuns da mão, os quais interferem nas suas atividades diárias, podem ser diagnosticados e tratados por seu cirurgião-ortopedista.

Cistos

Os cistos são os caroços mais comuns na mão. Eles são mais comuns na parte posterior do pulso. Esses cistos não-malignos e cheios de fluido surgem dos ligamentos, de tecidos das articulações (juntas) ou da bainha dos tendões quando esses estiverem irritados ou inflamados. Eles podem desaparecer ou mudar de tamanho rapidamente.

Muitos cistos não necessitam de tratamento. Entretanto, se o cisto apresentar dores, interferir com as funções normais ou o paciente não gostar de sua aparência, o seu cirurgião-ortopedista pode remover o fluido, injetar esteróides ou remover o cisto cirurgicamente.

Síndrome do Túnel Carpal

Os sintomas comuns da síndrome do túnel carpal são a dormência e formigamento na mão, especialmente à noite, dor causada por longos períodos empunhando um objeto, como por exemplo a direção de um carro ou dificuldades no manuseio de objetos. A dor pode também, em alguns casos, estender-se até o ombro.

Esses sintomas são causados por pressão no nervo mediano a medida que ele entra na mão através de um túnel no pulso. Os tendões que movimentam seus dedos também passam através desse túnel.

Casos pouco severos podem ser tratados com uma tala ou uma abraçadeira para descansar o pulso. Pode também ser utilizada injeção de esteróides no canal carpal, a fim de diminuir o inchaço em casos mais severos. Os casos que não respondem a tratamentos não-cirúrgicos e aqueles casos diagnosticados muito tarde podem necessitar cirurgia. Esse procedimento é geralmente efetuado com anestesia local.

Tendinite do Pulso

A tenossinovite estenosante DeQuervain é mais comum em mulheres adultas com idade entre os 30 e 50 anos. Ela é uma irritação e inchaço da bainha ou túnel que envolve os tendões do polegar a medida que eles passam do pulso para o polegar. Os sintomas mais comuns são dores ao beliscar ou segurar um objeto e sensibilidade sobre o túnel. Em alguns casos um caroço pode ser sentido sobre essa superfície. Se for efetuado o teste de Finkelstein, que consiste em fechar a mão com o polegar entre os dedos em direção ao dedo mínimo, a dor piora.

A tendinite pode ser causada pela utilização demasiada da mão e também pode ser encontrada em associação com gravidez e com artrites inflamatórias ou outras doenças reumáticas.

Se tratados cedo, muitos casos melhoram com a simples utilização de talas, injeção de esteróides e/ou a prescrição de medicamentos anti- inflamatórios.

Casos mais severos e aqueles que não respondem a outros tratamentos podem necessitar cirurgia. A modificação e o afastamento das atividades que causam esses sintomas podem vir a ser necessárias inicialmente.

"Desgaste e Rompimento" - Artrite da Mão

A artrite de desgaste com rompimento é muito comum na base do polegar. Um sintoma comum inicial, que se agrava particularmente com o uso, é uma dor localizada na base do polegar. A doença em seu estágio inicial pode ser tratada com medicamentos antiinflamatórios, injeções de esteróides na articulação (junta) ou com talas.

À medida que o desgaste e a deformidade progridem, é freqüentemente necessário que se efetue uma cirurgia. Existem vários procedimentos para aliviar a dor e melhorar a função.

Os nódulos de Heberden são caroços que surgem na última junta dos dedos ou polegar, como sinal da artrite de desgaste e rompimento ( Osteoartrite). À medida que as juntas deterioram, pequenos pedaços de ossos se deslocam para trás da junta e causam a formação de caroços.

Os nódulos de Heberden não são dolorosos e muito raramente interferem com o funcionamento do dedo e da junta, dessa forma, geralmente não é necessário nenhum tratamento específico. Os pacientes que apresentarem dores podem ser tratados com medicamentos antiinflamatórios. Todos os pacientes devem continuar a utilizar sua mão normalmente, pois o desuso geralmente resulta em rigidez.

Contratura de Dupuytren

A contratura de Dupuytren é um engrossamento hereditário de um tecido chamado fáscia que é encontrado logo abaixo da pele da palma de sua mão. Essa condição pode variar desde pequenos caroços até faixas muito espessas, as quais podem, eventualmente, puxar os dedos em direção à palma da mão.

A doença de Dupuytren é familiar e pode ser associada com tabagismo, doenças vasculares, epilepsia e diabetes.

O único tratamento é o tratamento cirúrgico e ele é recomendado se existir contratura progressiva puxando os dedos em direção a palma da mão. Pequenos nódulos ou pequenos caroços na palma da mão não necessitam de tratamento até tornarem-se grandes e interferirem no funcionamento da mão. Mesmo com a remoção cirúrgica bem sucedida, as faixas podem aparecer novamente ou ocorrer em outros dedos.

Dedo em Gatilho

O dedo em gatilho é uma irritação da bainha digital que envolve os tendões flexores. Quando a bainha do tendão torna-se mais grossa ou inchada ela belisca o tendão e evita que ele deslize levemente. Em alguns casos o tendão é preso e então ele solta de repente, assemelhando-se ao acionamento de um gatilho.

Algumas vezes o inchaço pode ser tratado com descanso, modificação de atividades, antiinflamatórios por via oral ou injeções de esteróides. Dessa forma a bainha do tendão irá retornar a sua forma normal, livre de dor. Os casos mais severos podem necessitar de cirurgia para liberar o tendão. As atividades usuais do paciente podem ser efetuadas, à medida que as dores permitirem.

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Lesões crônicas de tendões flexores na mão — Reconstrução em dois estágios

O tratamento das lesões crônicas dos tendões flexores da mão, ainda hoje, é um desafio pela grande freqüência de aderência do tendão usado como enxerto.

O conceito atual de tratamento deste tipo de lesão é a reconstrução em dois estágios. O primeiro, onde se coloca um material sintético no trajeto do tendão objetivando a formação de um neo-túnel que possa receber o enxerto biológico que será utilizado em um segundo tempo da reconstrução.

A utilização de implantes iniciou-se em 1936⁽¹³⁾, em clássica experiência com tubos de celulóides, na qual observou-se a formação de uma pseudobainha, composta por células adaptadas em aceitar uma estrutura de deslizamento, no caso a estrutura de tendão. Esta técnica não obteve o sucesso esperado, pois sendo o material muito rígido, impedia a mobilização passiva das articulações, resultando em rigidez do dedo. Somente em 1963⁽²⁾ é que se iniciou a utilização de espaçadores mais flexíveis, de material tipo silicone

Outras propostas de tratamento em dois estágios incluíam a utilização de enxerto de tendão, como o vascularizado, do flexor superficial do mesmo dedo, conforme trabalho em1969⁽¹⁴⁾, que apesar de bastante interessante, desconsiderava a utilização do implante no primeiro tempo. Somente em 1971 foi que aprimoraram e detalharam a técnica de reconstrução tendínea em 2 estágios da forma como hoje conhecemos, incluindo relatos clínicos de alguns bons resultados⁽¹⁰⁾.

A citação⁽¹⁾ reflete bem a importância do tema analisado "Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anátomo-fisiológico muito complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta, preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas de um perfil de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. Se para o operário a invalidez de uma de suas mãos significa a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia."

Apesar de haver quase um consenso no que se refere à forma de reconstrução das lesões crônicas dos tendões flexores, observamos uma diversidade muito grande em relação aos resultados obtidos, muitas vezes, pouco animadores, o que nos motivou a realização deste trabalho relatando nossa experiência. Baseado em nossos resultados propomos uma discussão sobre os eventuais fatores que contribuem para obtenção de um resultado mais satisfatório.

 

CASUÍSTICA

A casuística consta de trinta e seis dedos em vinte e quatro pacientes operados no período compreendido de 1994 a 1997, onde vinte pacientes eram do sexo masculino, e quatro do sexo feminino. A idade variou de 6 a 47 anos com média de 20 anos. O dedo mais acometido foi o 2º quirodáctilo (44%); e a zona mais lesada, segundo classificação Verdan⁽¹⁹⁾, foi a do tipo II em 22 casos (88%).

O intervalo decorrido entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico variou de 1½ meses a vinte meses com média de 3 meses.

O sumário geral da casuística está apresentado na (tabela 1), onde se notam número de ordem, iniciais dos pacientes, idade, sexo, tipo de lesão ocorrida, localização das lesões com suas respectivas zonas e o intervalo de tempo entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico.

 

 

Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente e classificados segundo a classificação⁽⁶⁾ que considera o grau de extensão da lesão e estabelece também o seu prognóstico. (Tabela 2).

 

 

MÉTODO

Técnica operatória
1º Estágio

A técnica consiste em um 1º estágio onde se faz implante de espaçador de silicone por todo o trajeto do tendão flexor até a base da falange distal dos dedos. Alguns procedimentos cirúrgicos, complementares e necessários como: capsulotomias ou reparações das lesões associadas, como por exemplo o nervo digital, também são realizados neste estágio. Abordamos a lesão através de incisão volar em Zigue Zague⁽⁸⁾ (Fig. 1).

 

 

A colocação do espaçador de silicone nos dedos acometidos vai desde a inserção do flexor profundo dos dedos na falange distal, até a região do terço distal do antebraço (Fig. 2).

 

 

Distalmente, sempre suturamos o espaçador ao coto do tendão flexor remanescente na falange distal, porém proximalmente o deixamos livre. O espaçador é sempre passado pelas polias remanescentes (Figs. 3 , 4 ).

 

 

 

 

Ainda neste 1º estágio, quando necessário, reconstruímos as polias A 2 e A 4 para se evitar o efeito em "arco de corda". Para tanto usamos, dois tipos de tecidos, ou uma porção do tendão do flexor superficial do próprio dedo acometido ou uma fita do retináculo extensor de aproximadamente 0,5cm de largura ao nível do punho. Quanto à reconstrução, usamos duas técnicas: a tipo I ⁽¹¹⁾ que foi utilizada em 7 casos, onde realizamos a sutura da fita nas bordas fibrosas da antiga bainha e a tipo II ^(2,12) em 11 casos, onde abraçamos e rodeamos toda a falange óssea por baixo dos extensores na falange proximal e por cima na falange média (Figs. 5 e 6).

 

 

 

 

No pós operatório, iniciamos já no terceiro dia a mobilização passiva das articulações metacarpo e interfalangianas.

2º Estágio

Após um período mínimo de 04 (quatro) meses, durante o qual forma-se uma película ao redor do silicone, criando-se um neotúnel, efetuamos a segunda fase da tenoplastia. Nessa intervenção, abordamos com mínimas incisões, as localizações das extremidades proximal e distal do espaçador de silicone já instalado, e substituímos este espaçador pelo enxerto de tendão. (Figs. 7,8).

 

 

 

 

As fontes de enxerto utilizadas foram: palmar longo ipsilateral, palmar longo contralateral, plantar delgado e extensor curto dos dedos do pé. (Figs. 9,10).

 

 

 

 

A passagem do enxerto foi feita sempre de distal para proximal, fazendo com que este habite o neo-túnel formado. (Fig. 11).

 

 

Distalmente suturamos o enxerto no coto do tendão flexor profundo remanescente que está inserido na falange distal. Para reforço desta sutura, realizamos a técnica do "Pull Out" ⁽¹⁴⁾. A sutura proximal do enxerto foi feita no próprio tendão flexor profundo, ou superficial do dedo acometido. Em alguns casos de lesão, utilizamos como força motora, o tendão superficial do dedo vizinho sendo geralmente o do 4º dedo. Todas as suturas foram realizadas pela técnica Pulvertaft⁽¹⁵⁾. A tensão desta sutura manteve o dedo em um grau de flexão maior que os outros dedos na posição de repouso, quando a sutura era feita no próprio tendão lesado. (Fig.12).

 

 

No pós operatório mantivemos o punho em extensão neutra, articulações metacarpofalangianas em 80º e interfalangianas em 0º. Iniciamos a mobilidade passiva no quinto dia pós operatório e ativa sem resistência no 18º dia. Os pacientes utilizaram órteses por um período total de seis semanas.

O sumário geral do método está apresentado na (Tabela 3), onde se notam número de ordem, iniciais do paciente, tipo de polia reconstruída, tipo de reconstrução de polia, as fontes de enxerto utilizadas e o tipo de tendão utilizado como motor na sutura proximal ao enxerto.

 

 

RESULTADO

Na avaliação pós operatória usou-se a método de WHITE⁽²¹⁾, o qual baseia-se nos seguintes parâmetros: perda de extensão, somatória da flexão das articulações interfalangianas e metacarpofalangianas e de distância Polpa-Palma, conforme se vê (Tabela 4 e nas figuras: 13, 14 e 15).

 

 

 

 

 

 

 

 

Os nossos resultados estão na (tabela 5), que segue os critérios de avaliação propostos por WHITE.

 

 

Analisando-se os resultados vemos que 5,5% foram considerados excelentes (2 dedos), 61,1% bons (22 dedos), 16,6% com resultados regulares (6 dedos) e 16,7% com maus resultados (6 dedos).

 

COMPLICAÇÕES

Dez pacientes tiveram as seguintes complicações em 17 dedos:

Aderência ao nível da sutura proximal em 3 dedos (8,3%) Pacientes números: 01 - 2º QDE, 03 - 4º QDE, 06 - 5º QDE e na distal em 6 dedos (16,6%) 6 - 4^º QDE, 7- 2º QDD, 10 - 4º QDD, 15 - 3º QDD, 13 - 2º QDE, 21 - 2º QDD.

Infecção em 2 dedos (5,5%) Pacientes números: 21- 2º QDD, 1- 4º QDE, migração do espaçador de silicone em 1 dedo (2,7%) Paciente número 17 - 4º QDD.

Afrouxamento do tendão em 4 dedos (11,1%) pacientes números 10 - 3º QDD, 18 - 3º QDD, 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE. e arco de corda em 1 dedo (2,7%) Paciente número: 19 - 4º QDD. Não se constatou em nenhum caso ruptura do enxerto de tendão ou sinovite.

Para as aderências tendinosas foram realizados tenólises em segundo tempo em todos os pacientes. Os casos de infecção foram tratados com antibioticoterapia e reoperados em segundo tempo. No paciente em que houve a migração do espaçador, este foi reposicionado e seguida; posteriormente a técnica normal de cirurgia, para os casos visíveis de afrouxamento do tendão foi feito retesamento e para o caso do "arco de corda" foi feito a reconstrução da polia pela técnica do tipo II.

 

DISCUSSÃO

Quando deparamos com uma lesão dos tendões flexores a nível da mão, é de suma importância sua divisão em: aguda ou crônica. Se por um lado as lesões agudas, quando tratadas, tem um prognóstico melhor, não podemos dizer o mesmo das lesões crônicas em que se faz necessário, uma reconstrução mais complexa e portanto sujeita a uma margem maior de resultados insatisfatórios. Pela classificação de Boyes⁽⁶⁾, dentre as crônicas, as piores quanto ao prognóstico são as de grau maior do que 3. A maioria dos casos por nós tratados são lesões crônicas assim classificadas, portanto, os piores casos.

Em relação ao primeiro estágio cirúrgico consideramos importante uma ampla exposição da região volar do dedo acometido para que possamos avaliar as condições das polias remanescentes, e quando de sua inviabilidade, realizarmos a reconstrução de pelo menos as A 2 e A 4. Pois sem estas polias, na flexão do dedo ocorre o "arco de corda" já mencionado e observado no paciente nº 19 (Figs. 16 a 19). Para reconstrução de uma polia recorremos a uma fita transversa do retináculo extensor do carpo, quando havia necessidade de mais de uma polia recorríamos ao flexor superficial do próprio dedo acometido. Observamos que o tipo de reconstrução onde a sutura era feita apenas suturando-se nas bordas da bainha remanescente (tipo I) técnica original, descrita⁽¹¹⁾ não garantia os bons resultados. Portanto passamos a proceder a reconstrução da polia em forma de anel^(2,12),ao redor de toda a circunferência da falange proximal e média. Desta forma obtínhamos uma nova polia com maior resistência evitando-se assim o efeito em arco de corda. Os pacientes operados pelo tipo II apresentaram melhores resultados, como nos pacientes números: 5 - 5º QDE, 9 - 3º QDD, 12 - 2º QDE, 15 - 3º QDD, 17 - 5º QDD, 23 - 3º QDD,23 - 4º QDD, 23 - 5º QDD, 24 - 2º QDD, 11 - 4º QDD.

 

 

 

 

 

 

 

 

Não usamos esta técnica em nenhuma lesão do polegar, pois acreditamos que nestes casos, a transposição do flexor superficial do 4º dedo tenha melhores resultados.

Somente após um período mínimo de 4 meses é que era realizado o 2º estágio, tendo como pré-requisito básico a amplitude articular passiva total do dedo acometido. Apesar das diferenças individuais, as orientações quanto ao processo de reabilitação pós-operatória eram feitas de maneira uniforme.

Em relação ao segundo estágio da reconstrução, consideramos alguns pontos importantes que levam a um resultado final mais satisfatório. São estes: o tipo de enxerto, a forma de fixação distal do enxerto, a unidade motora a ser utilizada, a tensão da sutura que devemos manter ao tendão reconstruído e fisioterapia pós-operatória

Como fonte doadora de enxerto nossa prioridade recaiu sobre o tendão do palmar longo, plantar delgado e o extensor curto dos dedos do pé, nesta ordem. Quando presente o tendão palmar longo oferece mais vantagens, sendo o mais utilizado. Quando foi necessário mais de um enxerto (caso de dois ou mais dedos lesados) obviamente realizamos a retirada de enxerto de outros locais. A passagem do enxerto pelo túnel já preparado foi a menos traumática possível com a realização de incisões pequenas tanto a nível do punho como na base da falange distal do dedo.

Em relação à fixação distal do enxerto achamos mais seguro complementar a sutura com a realização de um "pull-out"⁽¹⁸⁾. Devemos lembrar também da importância do fechamento da pele na região da sutura distal antes do inicio da sutura proximal, pois após esta teremos dificuldade em abordar a região volar do dedo devido à sua posição de flexão. A nível da sutura proximal, não temos dúvida em afirmar que a sua realização na zona 5 é fator de melhor prognóstico do que as realizadas em outro nível, já que o risco de aderência é menor⁽⁵⁾.

Uma vez secionado o tendão temos uma retração não só do segmento tendíneo como principalmente da porção muscular. Mesmo que no momento de sua utilização procuremos fazer seu alongamento, acreditamos não ser possível obter seu comprimento normal, o que irá ocorrer contudo ao longo do processo de reabilitação. A nosso ver esta é a principal causa da frouxidão que acaba se sucedendo no tendão reconstruído. Com relação a escolha da unidade motora utilizamos o flexor profundo ou superficial de outro dedo adjacente. A utilização do flexor superficial de um dedo adjacente normal, em geral o quarto dedo, proporciona maior previsibilidade quanto a não perda de tensão ao longo do processo de reabilitação. Portanto, achamos que no caso de utilizarmos como unidade motora o próprio dedo lesado, a tensão da sutura no intra-operatório deverá ser maior, o que será observado pela maior flexão do dedo em relação aos demais na posição de repouso, ao contrário da utilização do tendão adjacente em que poderemos ajustar a tensão de forma que o dedo assuma uma posição de repouso próxima à anatômica.

Nos pacientes que apresentavam "frouxidão", por perda da tensão pós operatória realizamos nova intervenção para retesamento e notamos que após a cirurgia houve melhora significativa em 3 casos. Paciente números: 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE, 10 - 3º QDE, mostrando a importância da "regulagem" da tensão na sutura.

Ressaltamos também a importância da fisioterapia pós-operatória onde chamamos à atenção para a posição das articulações interfalangianas proximais que devem sempre, estar em posição de extensão completa (0º), pois a retração em flexo da articulação, acaba comprometendo o resultado.

A razão de adotarmos a classificação de WHITE⁽²¹⁾ é que a mesma apresenta parâmetros mais completos, possibilitando assim uma melhor análise dos resultados, embora as vezes se torne difícil compararmos com outras da literatura, menos rigorosas.

A reconstrução de tendões flexores em lesões crônicas é considerada uma verdadeira operação de salvamento⁽¹⁶⁾. Nossos resultados mostraram, quando comparados com a literatura^{(4,7,9,14 e 15)} uma média maior de bons resultados; talvez porque tenhamos utilizado os detalhes de técnica já mencionados, que teriam influenciado os nossos resultados (diminuição da incidência de maus resultados). Como demonstramos no paciente número 14 (Figs. 19 a 23).

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSÃO

A reconstrução dos tendões flexores em dois estágios pode melhorar significativamente a função dos dedos lesados que apresentam extensa fibrose ou aderência do mecanismo flexor.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ABREU, L. B. de. Citação em tese de doutorado sobre tenoplastia em dois estágios nas secções traumáticas dos tendões flexores nos dedos da mão, dentro da bainha fibrosa. Arakiri, T. Comunicação Pessoal, Tese Doutorado à USP: 01, 1972.         [ Links ]

2. ARONS, M. S. A-new tendon pulley passes. J. Hand Surg. 10 - A: 758-759, 1985.         [ Links ]

3. BASSETT, A. L. & CARROLl, R. E. Formation of tendon sheatt by silicone-rod implants. J. Bone Joint Surg (Am) 45: 884-885, 1963.         [ Links ]

4. BECKER, H. Primary repair of flexor tendons in the hand without in immobilisation- preliminary report. Hand. 10: 37-47, 1978.         [ Links ]

5.BISHOP, A. T. Flexor mechanism reconstruction and rehabitation. Surgery of the hand and upper extremity, 48: 1133-1161, 1991.         [ Links ]

6. BOYES, J. H. Flexor - Tendon grafts in the fingers and thumb. J. Bone Joint Surg., 53 - A : 1332-1342,1971.         [ Links ]

7.BRUG, E. & STEDTFELD, H. W. Experience with a two-stage pedicled flexor tendon graft. Hand 11: 198-205, 1979.         [ Links ]

8. BRUNNER, J. M. The Zig - zag volar - digital incision for flexor tendon. Surgery. Plast. Reconstr.Surg. 10:571-574, 1967.         [ Links ]

9. GONZALEZ, R. Experimental tendon repair with the flexor tunnels. J. Bone. J. T. Surgy Amer Vol 35 A: 941, 1953.         [ Links ]

10. HUNTER, J. M. & SALISBURE, R. E. Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: A two - stage procedure using a silicone - dacron reinforced glicing prosthesis prior to tendon grafting. J.Bone Joint Surg. (Am) 53: 829-858, 1971.         [ Links ]

11. KLEINERT, H. E. & BENNETT, J. B. Distal pulley reconstruction employing the always presents rim of the previous pulley. J. Hand. Surg 3: 297-298, 1978.         [ Links ]

12. KOCK, S. L. Complicated contractures of the hand, their treatment by freeing fibrosed tendon and replacing destroyed tendons with grafts. AmSurg 98: 546-580,1933.         [ Links ]

13. MAYER, L. & RANSOHOFF, N.S. Reconstruction of the distal tendon sheath contribution to the Physiological method of Repair of damanged finger tendon. J. Bone Joint Surg 18: 607, 1936.         [ Links ]

14. PAVENA HOLEVICH, E. Two - stage tenoplasy in injury of the flexor tendons of the hand. J. Boneand Joint Surg. , 51 - A : 21-32, 1969.         [ Links ]

15. PUVERTAFT, R. G. The results of tendons grafting for flexor tendon injuries in fingers and thumb after long delay. Bull Hosp. Joint. Dis. , 21 : 317-321, 1960.         [ Links ]

16. SCHIMTZ, P. W. & STROMBERG, W. B. Two - Stage flexon tendon reconstruction in the hand. Clin Orthop 131: 185-190, 1978.         [ Links ]

17. SCHNEIDER, L. H. Staged flexon tendon reconstruction using the method of Hunter: A personal series involving 57, flexor tendon. J. Hand. Surg 3: 287, 1978.         [ Links ]

18. TUBIANA, R. Pos-Operative care following flexor tendon grafting. Hand 6: 132-154, 1974.         [ Links ]

19. VERDAN, C. Pratical considerations for primary and secondary repair in flexor tendon injuries. Surg. Clin. north. Am., 44 : 951-970, 1964.         [ Links ]

20. WENSTEIN, S.; SPRAGUE, B. L. & FLATT, A. Evaluation of the two - stage flexor tendon reconstruction in severely damaged digits. J. Bone Surg 58 - A: 786-791, 1976.         [ Links ]

21. WHITE, R.; MENIMAN, P. Mc & GORDON, S. Evaluation of results in flexor tendon surgery. Ann Chirurgu 33 : 659-662, 1979.         [ Links ]

 

Endereço para correspondência
Rua das Hortências, 451 - Granja Viana
Carapicuiba - SP - CEP 06355-370
Email: samuelribak@aol.com

Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora do Pari - São Paulo - SP

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Movimentos da mão

A flexão do punho é predominantemente uma função da ação sincrônica do flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos. Foi relatado que o flexor profundo dos dedos não exerce um papel na flexão do punho, embora sua posição sugira uma possível contribuição, assim como as posições do palmar longo e flexor longo do polegar. Esses músculos, juntamente com o pronador redondo, compõem o que é denominado grupo flexor superficial do antebraço.

Há três extensores principais do punho: extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo. Durante o cerramento do punho, o extensor radial longo do carpo é muito ativo, ao passo que o extensor radial curto do carpo é quase inativo. Em virtude de sua posição, os extensores dos dedos, do dedo mínimo, longo do polegar e do indicador são considerados extensores auxiliares do punho. Um grupo extensor superficial do antebraço é composto pelos extensores radiais longo e curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo e os músculos da articulação do cotovelo braquiorradial e ancôneo.

Os desvios radial e ulnar (abdução e adução) resultam da contração sinérgica de músculos que são responsáveis primariamente pela flexão e extensão do punho. A abdução resulta da contração do flexor e extensor radiais do carpo. O extensor dos dedos e flexor dos dedos são ativos e podem contrair-se com uma adução extrema do punho ou amplitude do movimento de abdução. A abdução pode ser auxiliada pelo grupo extensor profundo (abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar, extensor do indicador e supinador) devido às suas linhas de tração.

Os músculos intrínsecos da mão são subdivididos em três grupos os do dedo polegar, encontrados no lado radial e responsáveis pela eminência tenar; os do dedo mínimo, encontrados no lado ulnar e responsáveis pela eminência hipotenar; e os no meio da mão e entre os metacarpais. Os pequenos músculos intrínsecos da mão estão associados aos movimentos dos dedos. Dividem-se em três grupos - os quatro lumbricais, os quatro interósseos dorsais e os três interósseos palmares. Os lumbricais se localizam na palma, e os interósseos, entre os metacarpais. Todos servem para fletir as falanges proximais e estender as falanges médias e distais. Três músculos atuantes apenas sobre o dedo mínimo, o abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo, também são músculos intrínsecos da mão.

A flexão do polegar ocorre quando o primeiro metacarpal é movido transversalmente à palma: a extensão é o movimento de retomo. A abdução do polegar a partir da posição anatômica ocorre quando o primeiro metacarpal afasta-se do segundo num plano perpendicular ao da mão. A adução do polegar é o movimento de retorno. A oposição do polegar aos dedos é uma ação peculiar e crucial da mão humana e envolve uma combinação de abdução, circundução e rotação que traz a ponta do polegar para uma posição olhando para as pontas dos dedos, ou em oposição a elas.

Oito músculos atuam sobre o polegar, dos quais quatro são intrínsecos da mão. Os músculos extrínsecos são o extensor longo do polegar, extensor curto do polegar. Abdutor longo do polegar e flexor longo do polegar. Os quatro músculos intrínsecos, que se originam na eminência tenar, são o flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e adutor do polegar.

Os movimentos do polegar são função de complexas interações neuromusculares e mecânicas entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. Uma medida da complexidade e, portanto, da importância do polegar à função normal da mão é refletida pelo fato de que o valor do polegar foi estimado entre 40 e 50% de toda a mão. A extensão das articulações do polegar está sob controle dos extensores longo e curto do polegar, que atuam nas falanges e metacarpais. O oponente do polegar e abdutor curto do polegar são músculos tenares ativos durante a extensão do polegar. O flexor curto do polegar desempenha um importante papel no posicionamento do polegar sem carga próximo às pontas dos dedos, enquanto o flexor longo do polegar geralmente é inativo. Este, entretanto, parece fornecer a maior parte da força necessária para neutralizar cargas aplicadas ao polegar nessa posição, não importando se a falange distal está fletida ou estendida. O fator limitante na força da preensão pode de fato ser uma função da incapacidade de o polegar opor-se a cargas.

Para a adução do polegar contribuem o extensor longo do polegar, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e adutor do polegar. A contribuição do flexor e extensor longo do polegar é solicitada para trabalhar contra uma carga e, ao neutralizar as tendências dos outros músculos a fletir ou estender o polegar, propicia um torque de adução resultante.

Os músculos hipotenares, são o palmar curto, abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo.

Quando o polegar é suavemente colocado em oposição aos lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os músculos tenares são mais ativos que os hipotenares. Dos músculos tenares, o oponente é o mais ativo e o flexor curto do polegar o menos ativo. O músculo hipotenar mais ativo é o oponente do dedo mínimo. À medida que a força de oposição aumenta, a atividade do flexor curto do polegar aumenta, tornando-se dominante.

Os dedos e seus movimentos exemplificam como o conhecimento do tipo de articulação e da direção da linha de tração dos músculos envolvidos não fornece todas as informações necessárias para determinar o movimento qualitativamente. A complexa expansão extensora, uma estrutura tendínea altamente especializada, é um importante determinante do movimento dos dedos.

Na posição lumbrical, os lumbricais e interósseos dorsais e palmares não podem simultaneamente fletir a articulação MF e estender as articulações IFP e IFD. Na posição em gancho, a contração dos flexores longos dos dedos é necessária à flexão das IFP e IFD mas também é acompanhada de um indesejável torque de flexão na MF. Para anular o torque contraproducente, o extensor dos dedos se contrai, mas assim fazendo tende a causar extensão das IFP e IFD). Essas ineficiências aparentes podem ser explicadas pela natureza dos sistemas de alavancas e pela tensão passiva gerada por antagonistas alongados.

Os lumbricais e interósseos tendem a ser o sistema muscular dominante na articulação MF. Segundo, o extensor dos dedos domina a articulação MF quando os lumbricais não estão ativos. Terceiro, os flexores longos dominam as articulações IFP e IFD mesmo quando o extensor dos dedos está ativo.

Na posição lumbrical, os lumbricais e interósseos causam flexão da MF, que alonga o tendão do músculo extensor dos dedos e subseqüentemente causa extensão das articulações IFP e IFD. Na posição em gancho, o músculo extensor dos dedos e os flexores longos contribuem. O primeiro domina a articulação MF e os dois últimos dominam as articulações IFP e IFD. Na flexão completa, os flexores longos dominam as articulações MF, IFP e IFD, mas o estiramento imposto à expansão extensora deve ser aliviado por algum grau de extensão do punho ou, no mínimo, evitando-se a flexão do punho.

O movimento de preensão é geralmente considerado como a categoria de movimentos da mão nos quais a mão segura um objeto. Os movimentos de preensão são classificados como aperto de potência ou aperto de precisão. No primeiro, todos os músculos extrínsecos contribuem para a força. Os músculos interósseos e tenares são usados no aperto de potência, mas os lumbricais (excluindo o quarto) não são ativos.

O movimento grosseiro e força compressiva necessários no aperto de precisão são proporcionados por músculos extrínsecos específicos. Os músculos intrínsecos, entretanto, fornecem as características de controle fino da preensão. Se um objeto precisa ser girado na mão, os interósseos são importantes para abduzir e/ou aduzir as articulações MF, e os lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal. Os interósseos propiciam alterações delicadas na compressão, e o flexor curto do polegar oponente do polegar e abdutor do polegar fornecem forças de adução transversalmente à palma.

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